日本の人口が２００８年を境に減少を続ける中で、65歳以上の高齢者は現在も増え続け、２０４０年頃がそのピークと考えられている。

全体の就業者数も今後は次第に減少すると予測され、高齢者に対する医療・福祉ニーズが高まる一方で深刻な担い手不足が見込まれる。

平成30年間と２０４０年の医療福祉従事者数の変化を『令和２年版 厚生労働白書』（厚生労働省）をもとに比較すると、以下の通り４倍近くに急増している（図表１参照）。

• ●１９８９年頃　２２１万人
• ●２０１９年　８４３万人

さらに２０４０年は就業者数の減少にもかかわらず、医療福祉従事者は１０７０万人が必要とされる。

しかし、医療社会学などに詳しい北村聖氏は、「これから医師数の大幅な増加は考えにくい」と注意を促す。

「今後、医師の需給を考えて、地域枠を中心に増えていた臨時定員分が徐々に減らされ、多くの医学部は恒常定員に戻るのではないでしょうか。２０４０年には、病院や診療所での診療のみならず、訪問診療や高齢者施設での診療など診療内容も多岐にわたるでしょう。加えて高齢者は複数の疾患があるため、すべての医師には総合診療の能力が欠かせなくなると思います」

今回のコロナ禍を踏まえて発行された同白書には、２０４０年を見据えた社会保障制度改革の視点（図表２参照）にポスト・コロナ社会、新しいつながりといった概念が加わり、オンライン診療をはじめ医療福祉分野のデジタルトランスフォーメーションも重視されている。北村氏も「担い手不足への対応に、医療ＩＣＴの導入、タスクシフティングをより推進することが重要です」と言う。

「オンライン診療、オンラインとＡＩを組み合わせた遠隔画像診断などは、地方の医師不足をカバーする方法の一つといえます。またＥＣＭＯのような医療機器の高度化に伴い、臨床工学技士へのタスクシフティングにも私は着目しています」

加えて、特定看護師も医師からのタスクシフティングを後押しするものだが、アメリカのナース・プラクティショナーと同様に、診療を総合的にサポートできる看護師も将来は必要だろうと北村氏は予測する。

「適切なタスクシフティングを行うために、医師と各専門職が話し合って業務を分担する必要があります。その際には、スタッフの能力をうまく生かそうといった前向きな意識で取り組んでほしいですね」

本誌11月号で読者に「２０４０年に向けて医師が身につけておきたいスキルは何か？」というアンケートを行ったが、回答は「専門性・専門医」「全人医療」が多く、「コミュニケーション力・人間性」を加えると全体の半数を占める（図表３参照）。

「医師の役割が専門性と総合診療に二分されるのはアメリカも同様ですが、患者さんが専門医より総合診療医を重視する点は日本とは異なるでしょう。日本の医療界はようやく医療者中心から患者中心に意識が切り替わったところで、今後は総合診療を担う医師が患者さんから重視される時代が来ると期待しています」

次項から「かかりつけ医」「地域医療」「医療ＩＣＴ」「マネジメント」をテーマに紹介を進めるが、北村氏は「必要に応じてそうしたスキルを習得できる、変化に対応する力が２０４０年に向けた生き残りのカギです」とアドバイスしてくれた。

２０４０年に高齢化率35％超を見込む日本で、特に増えるのが85歳以上の人口だ。２０１９年の５９２万人が２０４０年には１０２４万人に増加する（前出『厚生労働白書』）。

深刻化する担い手不足の中、高齢者の健康寿命の延伸は喫緊の課題であり、そのためには「かかりつけ医による地域の健康増進がさらに重要になる」と、日本医師会常任理事の江澤和彦氏は話す。同氏は自らも高齢者の医療・介護に注力する。

「かかりつけ医の機能には、全人的な医療を行う『医療的機能』、保健・介護・福祉関係者と連携して健康増進を図る『社会的機能』があり、就業形態・診療科を問わず地域医療に従事する医師は両方の役割を担うことが期待されています」（図表４参照）

そのために専門性を活かしたプライマリ・ケアのスキルを養い、医療の各専門職、地域の介護スタッフとの連携のためにコミュニケーション能力も磨いてほしいと江澤氏。

また、高齢者が要介護になる原因疾患の半数は脳卒中、認知症、フレイルであり、これらの予防には高血圧、糖尿病、脂質異常症といった生活習慣病の医学管理が欠かせない。

「コロナ禍で生活習慣病に起因する基礎疾患のリスクが改めて注目されましたが、日常的な医学管理こそ、かかりつけ医が力を発揮する分野。ただし診療所や病院で患者さんを診るだけではなく、介護施設で医学管理を行ったり、保健・福祉関係者と協力して健康講座を開催するなど、健康に過ごせる地域づくりへの積極的な参加も今後は求められます」

また、高齢者の増加により死亡数も年々増え、２０４０年には年間約１６８万人、１日当たり約４６００人となる見込みだ。その一人ひとりが最期まで尊厳を持って生きられるよう、「本人が望む医療・ケアを提供するための意思決定の支援もかかりつけ医の役割」と江澤氏は言う。

「医師の独断ではなく、医療・ケアチーム全体で患者さんやご家族と話し合い、合意形成に至ることが大切です。場合によっては医学的な改善より、ご本人の価値観に沿った選択が優先されるかもしれません。普段から患者さんと接しているかかりつけ医には、そうした心の面も踏まえたサポートが期待されています」

日本医師会では２０１６年から、かかりつけ医の機能の維持・向上を目的に、全人的な医療に必要な幅広い知識を３年間のプログラムで再確認する「日医かかりつけ医機能研修制度」を実施している。「病院の医師も患者さんを長期間診るケースは増え、多くの方がかかりつけ医の機能を充実させることが望ましいと考えます」と江澤氏は受講を勧めている。

厚生労働省では、２０４０年に向けた地域社会の社会保障のあり方として、地域住民同士の共助を軸とした「地域共生社会」を提言している。地域医療、総合診療などが専門の前野哲博氏は、「これは新たな概念というより、地域包括ケアシステムの進化形とも考えられる」と指摘。

「対象者別・機能別の支援だった地域包括ケアから、病気になる前の不調に早期に対処するなど、支援対象を地域で課題を抱える人全体に拡大し、支援する側を地域住民に広げたものが地域共生社会と言えます」

こうした社会では、医師も地域に出て、高齢者とその家族が持つ課題にトータルに関わり、解決には医療に限らず地域のさまざまな社会資源を活用することが求められる。

「これは総合診療の力そのもの。おそらく２０４０年に向けて急性期医療はごく少数の中核病院に集約されていきます。そうなると、多くの医師は総合診療の力が必要な地域医療が活躍の場となります」

総合診療は19番目の基本領域として専門医の養成も行われている。しかし、その数は年間約２００人にとどまっている。地域医療の担い手を確保するには、すでに一定の専門分野を持つ若手・中堅医師が、これまでの経験を活かしながら守備範囲を広げ、総合診療能力を習得することが重要だと前野氏は言う。

「近年は各団体で総合医養成に動いており、私が所属する日本プライマリ・ケア連合学会と全日本病院協会では２０１８年に『全日病総合医育成プログラム』を開始しています」

同プログラムは、総合的な診療を行うためのスキルを、外来、救急、病棟、在宅の４つの場と、ノンテクニカルスキルに分け、受講する医師の不足部分を底上げするもの。プログラム習得前はスキルの強み・弱みが顕著であっても（図表５上）、習得後は強みを残しながら弱みが十分にカバーされることを目指す（図表５下）。

４つの場は総合診療専門医の研修目標と同様で、プライマリ・ケアで一般的な疾患・病態の対応力を習得する。一方、ノンテクニカルスキルは地域医療でリーダーとなる力の養成が目標だ。

「地域共生社会で、医師が連携するのは介護や福祉の専門職、あるいは地域住民です。そうしたチームの中では、医療の力は相対的に小さく、優れたリーダーの力が医療・ケアの質を向上させると考えています」

前出の『厚生労働白書』にもあるように、２０４０年問題への対応に医療ＤＸ（デジタルトランスフォーメーション）の推進は欠かせない。

早くから病院の医療情報化に取り組み、日本遠隔医療学会の会長も務める近藤博史氏は、オンライン診療の進化、ＡＩ診断の広範な活用、モバイルヘルス機器や治療アプリの普及などが一体となり、「いつでも、どこにいても適切な診断・治療が受けられる時代も望める」と言う。

「近くに医師がいなくても、オンライン診療なら複数の疾患を持つ高齢者に対し、専門医が疾患別に診ることも可能です。通信環境の向上やモバイルヘルス機器の発達・普及で、医師が対面診療で患者さんから得る情報をオンラインでも補完できるなら、対面診療とさほど変わりない成果が期待できます」（図表６参照）

もちろん対面診療でもＡＩの診断サポートを受け、モバイルヘルス機器で患者の情報を得ることで、診断・治療の精度は高まるだろう。

「そうなると医師が受け取る情報は各段に増える上に、患者さんも専門医やＡＩから得た内容をもとに主治医に相談してくるでしょう。膨大な情報を制御して適切に取捨選択するには、自らも幅広い知識を身につけ、常に更新する必要があります」

ただし、医師は情報を見るのでなく患者を診るのであり、自分もセンサーを働かせ、患者と十分にコミュニケーションしながら診療してほしいと近藤氏はアドバイスする。

高齢化や生活環境の変化で、医療の対象は生活習慣病をはじめとした慢性疾患が中心となる。こうした疾患は発症前の適切な介入が望ましく、生体情報を計測し、得られたデータを送信するモバイルヘルス機器は、その強力なツールとなるだろう。

「現在も運動量、睡眠の時間と質、脈拍、血中酸素飽和度などは自動計測でき、デジタル聴診器といった専用機器では詳細な情報も得られます。治療アプリの発達も見込まれ、継続的なモニタリングと適切なタイミングでの介入が可能になります」

一方で、オンライン診療も含む医療情報をネットでやり取りをする際は情報漏えいリスクも高まるため、情報通信やセキュリティの基本的な知識は習得しておく必要がある。

「サイバー攻撃の高度化で強固に防御したネットワークの内側も安全でなくなり、端末ごとに安全を担保する『ゼロトラスト』の考えが出てきたなど、セキュリティ分野のトレンドは知っておくといいですね」

また、オンライン診療で使うリアルタイムビデオは、通信状態が悪ければ映像・音声データの圧縮・カットを行うため、話したことが十分に伝わらないこともあり、こうした通信特性の知識も医師に求められる。

「医療情報化やセキュリティに関連する学会や厚生労働省が出したガイドラインは、どんな点に目を配るべきかの参考資料になると思います」

勤務医の時間外労働時間の上限規制が適用されるのは２０２４年。今ここで業務の効率化、労働時間の短縮に真剣に取り組まなければ、その先には医療福祉の担い手不足というさらに厳しい状況が待っている。

大学病院分院の糖尿病・内分泌内科科長時代に、医局員全員の残業時間をほぼゼロにした佐藤文彦氏は、「この無駄を省けば仕事がもっと早く進むなど、業務改善の答えは医師やスタッフが持っていた」と、リーダーが現場の声を聞き、得た改善策を実行する大切さを強調する。

「話を引き出すには上意下達の接し方ではなく、相手をリスペクトし、批評や反論を挟まず、ありのままに受け止めること。コーチングスキルでは『承認』と呼ばれています」

当時の佐藤氏は医局員へのヒアリングを重ね、時間外労働時間の多さが診療科の大きな課題だと再認識。改善に向けて以下の取り組みを進めた。

• ①夜間の低血糖を起こしにくい薬への変更、インスリン治療への切り替えにより、糖尿病患者の高血糖・低血糖による夜間救急外来の受診を削減
• ②開業医の紹介による患者の糖尿病支援入院などで予防の意識を向上
• ③タスクシフティングを中心に医師や各専門職の業務を改善する

タスクシフティングで医師の業務の一部を各専門職に移行する場合、専門職の業務をさらに別のスタッフにシフトしていく必要がある。佐藤氏は「医師からの業務の移行を考える前に診療科の全スタッフにヒアリングし、診療科全体の業務の棚卸しを行うべき」とアドバイスする。

「特定の職種や人に業務が集中しないよう考えた上で、医師から各専門職に業務をシフトする際は、『これで任せられる』と思えるまで教えきる覚悟が大切です。『これくらいでいいか』と中途半端に教えた程度では、医師の忙しさは減らず、引き受けた側もやりがいが感じられず、タスクシフティングはうまくいきません」

医師が傾聴や承認を主体とするコミュニケーション力、他の職種へのタスクシフティングへの覚悟などを養うと同時に、病院側は「働き方改革」のため救急外来の見直しなども進めてほしいと佐藤氏は言う。

「担い手不足で悩む地方の病院で救急患者を多く引き受けていたら、原則９６０時間の時間外労働時間規制は守れないでしょう。それより地域の医療・福祉サービス、行政と協力して生活習慣病の予防に努めるなど、救急患者を減らしてホワイトな労働環境を目指すべきだと思います」

働きやすい環境なら研修医や勤務医が集まり、医療機関の経営は安定する。地元出身者が多い専門職やスタッフが安心して働けると感じれば、地域での評価も高まる。一方で患者や家族の経済的・身体的負担、行政および保険組合の経済的負担は減ると佐藤氏は考察する（図表７参照）。

「充実した医療体制を求めて移住する方が増えれば、さらなる地域の活性化も見込めます。２０４０年に向けて、働き方改革は診療科や病院だけの問題ではなく、地域への貢献につながることを意識するときです」