働き手世代が激減し、社会保障の給付と負担の不均衡が増大、東京一極集中の影で地方の急速な過疎化が進む――これまでこうした２０４０年の社会背景を見越して医療提供体制改革が議論され、取り組みが進められてきた（図表１）。これに対し、相澤病院最高経営責任者で日本病院会会長の相澤孝夫氏は、「新型コロナウイルス感染症の蔓延により、想定していた状況が20年前倒しで“今”起こっていると捉えています」と危機感を募らせる。

ひとたび新型の感染症が広まれば、一医療機関で対応することは不可能だ。設備や人員が整い重症患者を受け入れられる病院、中等症の患者を診ることのできる病院、あるいは感染疑いの患者を診る病院、一般の患者を診療する病院など、地域の医療機関がそれぞれの能力に合わせて役割分担し、協力し合わなければ、助かる命も助けることはできなくなる。

「我々はその事実を、改めて新型コロナ禍で学んだわけですが、このことは感染拡大時だけでなく一般の医療においても言えることです。医療機関の機能分化と連携強化はすでに待ったなしの状況にあります」（相澤氏、図表２）

新型コロナ禍の“患者の意識の変化”も改革の青写真を大きく塗り替える。

「当院でも訪問看護はこの4月から急速に伸びており、これまでは体調を崩すと入院していた高齢者が、実は訪問看護の対応で事足りるのだということに気づき始めています。また、小児科は入院・外来ともに激減しており、耳鼻科や眼科、皮膚科などでも同様の傾向がみられます。つまり、これまでどおりの医療体制を続けていたのでは、供給がダブつく恐れがあるのです」（相澤氏）

手術は可能な限り入院から日帰りへと移行し、治療法の選択そのものも感染リスク等を勘案して大きく変わる可能性がある、とも指摘する。

人口構成が変われば疾患傾向も変わり、ニーズが変われば必要病床数や診療科ごとの医師数にも変化が生じる。新型コロナ禍で医療需要と提供体制とのギャップがさらに広がってしまっている。

「病院や医療に何を求められているのか、どう対処していくのか、が厳しく問われています」（相澤氏）

医療には集約化をしなければいけないものと分散化が必要なものとがあり、都心のように人口が増加傾向にある地域と過疎化が進む地域とではその方法論も異なる、と相澤氏は説明する。高度な医療機器や専門医、スタッフの揃う高度急性期病院は集約化が必要だが、利用者の利便性を重視し、住民の生命と健康、生活を見守り、在宅療養を支援する中小病院や診療所は分散化が求められる。

では、どのような地理的範囲、どのくらいの人口のところにそれらの医療機関をどの程度配置すべきか、分散型の医療機関にはどのような機能を持たせるべきなのか――。

「その内容は医療分野だけでなく、住民や行政、総務省や国土交通省など、さまざまな視点からの議論が必要であり、あらゆる英知を結集して青写真を描き、実行に移していくことが強く求められます」（相澤氏）

そのプロセスを踏むことが、地域医療提供体制、地域包括ケアシステムの構築を成功に導く鍵となる。

「話し合いにあたってはきちんとしたデータが必要です。“この範囲でやっていこう”と決めたら、当該地区の人口変化、疾病傾向や各病院のデータ等を可能な限り集め、“この地域をどうしていくのか”皆で真剣に話し合う必要があります。場合によっては、モデルケースを作って、それを横展開して広めていく工夫も必要でしょう」（相澤氏）

病院や医療提供体制が変われば、医師も変わらなければならない。

相澤氏は、“専門医の育成と配置を考えるとき、必要な医師の数は人数×働く年数で求めることができる”と説明する。その視点が欠けていたがために、医療は大きなゆがみを抱えてしまっているとも感じている。

「高度な医療を提供する医療機関の集約化が進めば、専門医の数はいまほどは要らなくなるでしょう。また、これからの時代は“生涯専門医”を通すのでなく、ある程度の年齢になったらセカンドキャリアを考えるのが当たり前になるものと考えています。

ただしそのためには、医師が分散型の医療施設でじっくり患者と向き合いながら診療を行ない、自身の生活も満喫できるようなキャリアへとごく自然にスイッチできるような流れを、しくみとして作り出す必要があります」（相澤氏）

キャリアの切り替えがスムーズに行なえるよう、分散型の医療施設での診療や訪問診療が経験できる研修システムを設けると同時に、地域でしっかり人と向き合う医療を実践する医師を正当に評価するしくみも必要となる。

「新型コロナ禍は、高齢化先進国である日本の医療のしくみを今一度考え直すチャンスを与えてくれたものと捉えています。ただし、今こそ変革を決し、実行に移さなければいよいよ手遅れになってしまうと、強い危惧を抱いています」（相澤氏）

少子高齢化にともなう医療ニーズの変化への対応、病床削減の受け皿など多くの期待を背負い推進されてきた在宅医療。それを担う医療機関の数も実施件数も、ここ10年で着実な伸びをみせる（図表１）。そうしたなか、コーラルクリニック院長で日本在宅医療連合学会代表理事副会長の石垣泰則氏が在宅医療をめぐる最大の課題とするのが“地域格差”だ。

「大都市では在宅医の数もバックアップ病院の体制もある程度整っていますが、高齢・過疎が深刻さを増す地方では圧倒的に医療・介護の担い手が不足しています。その打開策である地域包括ケアシステムも地域差が大きく、うまくいっていないところもあると聞きます」（石垣氏）

その状況下で新型コロナウイルス感染症の拡大はどう影響したのか。

「当初、医師会も“発熱者は感染症指定病院へ促し自分たちでは診ないよう”通達するなど、医療現場は混迷を極めました」（その後医師会は、感染予防策を会員に啓発・実施し、医療体制の維持とコロナ対策に行政と協力して取り組んでいる、と石垣氏）。

この事態を重くみた日本在宅医療連合学会は会員向けアンケートを実施。新型コロナ禍で在宅医が直面している臨床課題を抽出するとともに、ワーキンググループを組織して情報収集を行ない、対策Ｑ＆Ａなど臨床に役立つ情報を順次発信していった。さらに第一波が鎮静化した時点で在宅医療・介護にかかわる多職種とも対応策を共有し、徐々に理解と実践が広がりつつあるという。

一方、患者側に生じた変化が“受診抑制”だ。これまで病院と併診で在宅医療を進めていた患者が病院の受診を控えたり、終末期の患者が面会謝絶の病院から自宅に帰るケースを石垣氏も少なからず経験している。

「そのなかで、余命２週間の患者さんが自宅に戻り、３か月間家で過ごして最期は家族に看取られる場面にも立ち会えました」（石垣氏）

ただ一方で、受診拒否によって、最適な医療が提供できないケースもあったのでは、と懸念する。

「第一波の頃はまだウイルスの正体がつかめず、厳重な対策をとっていました」と石垣氏は当時を振り返る。同院は通常、常勤・非常勤医各２名で診療を行なっているが、緊急事態宣言発出から約１か月半の間は非常勤医を休ませ、常勤医２名がそれぞれチームを組み、担当患者も分けて感染拡大防止に努めた。ミーティングは対面でなくビデオ通話アプリを用いて朝晩2回実施。訪問前後の消毒などの感染予防策を徹底するとともに、訪問先には事前に電話でマスク着用と換気を呼び掛けてから診療に臨むなど慎重を期した。

「当初はＰＰＥ（個人用防護具）も乏しく、マスクを二重にし、コンビニで調達したカッパや手作りのフェイスシールドを用いて熱発者の診療にあたりました」（石垣氏、写真）

さらに、もう一人の常勤医が濃厚接触者として自宅待機となった際は、電話診療併用で二人分の診療をこなし、家庭内感染を避けるために自身もホテル住まいを経験した。宣言の解除とともに診療体制を元に戻し、再び感染者数が増加に転じた際は対策も確立していたため、リスクの高い患者は常勤医、それ以外は非常勤医と担当を分けて万が一に備える。

「ただ、診療側の対新型コロナの取り組みには温度差があり、安全・安心な検査体制を構築し、一般外来で新型コロナの診断や対処ができるようになるにはもう少し時間がかかると思います」（石垣氏、図表２）

新型コロナ禍を経て在宅医療に期待される変化について石垣氏は、“遠隔診療の普及や医療機関の連携強化”を挙げる。同院を含む５つの在宅療養支援機関が参加の『御茶ノ水ドクターズネットワーク』の存在は新型コロナ禍でも心強かったという。

「情報交換や非常時のバックアップが期待できるだけでなく、専門性の異なる医療機関が連携することで質の高い診療を可能にします。病診連携においても同様で、今後 “病院からの在宅”が増えても、各々の得意な面を活かしながら、協力・連携し合うことで、非常時の診療の機能不全を防ぎ、地域の医療を守ることになると信じています」（石垣氏）

「日本在宅医療連合学会では在宅医療専門医に対して６つのコアコンピテンシー（必要な資質・能力）を求めています」（石垣氏、図表３）

具体的には、①は患者の価値観を重視して医療を提供すること、自身の医療行為を省察し、進化させる自律性を持つこと、医療にアクセスできない人にも目を向けること、②は対患者と医療提供体制の両面で、③は身体・心理・社会的な課題等を考慮した全人的な医療が行なえること、④とは家族の教育・支援を通じて、家庭の療養環境を整えること、⑤は多職種や関係機関・団体等と協働して地域のケア力向上に努めること、⑥は教育・研究を通じて在宅医療の質の向上に寄与することを意味する。

「新型コロナ禍を経て、在宅医療の根底にある患者と医療者の強い絆は容易には崩れないものと実感しています。おもな対象が高齢者で、療養者の多くが感染弱者であることから、在宅医療は今後ますます求められてくると思います」（石垣氏）

日本の質の高い医療体制は、医師の自己犠牲的な長時間労働に頼ってきた一面がある。しかし、厚生労働省の「医師の働き方改革に関する検討会」の報告書（２０１９年３月）は、長時間労働が医師の健康に与える悪影響、過労死への懸念などを指摘。さらにワーク・ライフ・バランスへの関心の高まりなどを踏まえ、２０２４年４月に医師の時間外労働の上限規制が始まる（図表１参照）。

医師および医療機関の経営コンサルタントで、同検討会構成員も務めた裵英洙氏は、「新型コロナ禍という特殊事情があるとはいえ、医師の生命を守るため、時間外労働規制の準備は粛々と進められるべき」と話す。

「私自身は上限規制の施行延期はあり得ないと思っています。とはいえウィズコロナ・アフターコロナ時代に医師の働き方や患者の受診行動がどう変わり、定着していくのかは未知数。感染がほぼ収まるＡシナリオ、新型コロナウイルス感染症と共存するＢシナリオ、ほとんど収束しないＣシナリオと複数の将来像を前提に、施策準備する必要があるでしょう」

厚生労働省でも同感染症が医療機関経営や医師の働き方にどう影響しているかを調査中だが、裵氏が新型コロナ禍による働き方改革への影響要因に挙げるのは、医師の忙しさの二極化と患者の受診ニーズの変化だ。

例えば、外科系・救急系の診療科は患者の受診控えや病院側の手術抑制で忙しさが緩和された一方、同感染症の患者受入病院では感染症内科・呼吸器内科、ＩＣＵなどの医師やスタッフが多忙を極めた。

「同感染症への対応がある程度確立され、後者の診療科の忙しさも徐々に軽減されてきていましたが、その後に感染が再拡大するなど状況は予断を許しません」

さらに患者数は一時の受診控えから復調傾向にあるものの、依然として前年を下回る医療機関がほとんどで、裵氏は「軽症のうちは医療機関を受診せずに自分で治すことが当然となり、患者数は１、２割減のまま定着することも十分あり得るでしょう」と話す。

「医師の忙しさが軽減され、患者数も減少した医療現場では、上限規制の早期達成だけでなく、さらに労働時間を減らすよう取り組む医療機関も出てくると考えています」

しかし医師の働き方改革で難しいのは、医療の質を維持しながら生産性を向上させ、その結果として労働時間を削減するという点にある。

たとえば地域医療では、これまで大学病院と地域の病院を兼務してきた医師が、上限規制のため地域で働く機会が減ることも懸念される。

そこで裵氏が中心となり厚労省の研究事業として、実際に「医師の引き上げ」が起き得る状況なのかを調査。大学病院と兼務先の病院との労働時間を通算した週平均労働時間は80時間（＝年換算でＡ水準の９６０時間）超の医師もいたが（図表２参照）、Ｂ水準の上限１８６０時間を超えるケースは僅かだった（宿直・日直中の待機時間を除く。図表３参照）。

これをもとに医師の労働時間は病院ごとの管理でなく、通算して管理する必要があると裵氏は指摘する。

「短期間の調査のため限られた医療機関・診療科での結果ですが、通算してもおおむねＢ水準に収まること、大学病院の医局側からは地域医療を守る気概が窺えたことで、働き方改革による地域医療への影響はさほど大きくないと安堵しています」

医師の生命を守るため、新型コロナ禍でも進められる働き方改革。だからこそ、勤務医も積極的に改革に関与してほしいと裵氏は語る。

「働き方改革は、医療機関全体の働き方の方向性をベースに診療科ごとに働き方の最適解を探し、その上に医師一人ひとりの多様な労働観に合った働き方を実現する。この３層構造が理想と私は考えています。たとえば多くの症例を診たい人と、ワーク・ライフ・バランス重視の人とでは、望ましい働き方は異なるでしょう。今回の改革は一律の働き方を求めるものでなく、時間外労働時間の抑制と同時に、各自の働き方の理想に近づくチャンスになるはずです」

さらに２０３５年頃にはＢ水準が廃止され、上限が９６０時間になるなど、医師の労働時間の適正化は今後も続く。また、新型コロナ感染拡大の影響で開業を目指す勤務医が減る傾向にあり、家族の希望で都心部を離れて転職するといった動きも見られる。働き方の選択肢は今後さらに多様化していくと裵氏は言う。

「有益な選択のために情報収集を欠かさず、固定観念を排除して自分の理想を実現してほしいと思います」

高齢者数の最大化と現役世代の人口減が同時に起きる２０４０年問題に対応すべく、以前から医療業界には改革が求められてきた。その内容は厚生労働省の「２０４０年を展望した社会保障・働き方改革本部のとりまとめについて」（２０１９年６月）にある「医療・福祉サービス改革プランの概要」に詳しい。

株式会社日本経営で医療法人や社会福祉法人のＭ＆Ａなどにも携わる横井将之氏は、「このプランの主眼は、ロボット・ＡＩ・ＩＣＴ等の実用化推進、タスクシフティングやシニア人材等の活用、組織マネジメント改革、経営の大規模化・協働化などによる生産性の向上でした」と言う。

とはいえ２０４０年問題はまだ先の話と、うっすらとした危機感しかなかった医療機関の姿勢を一変させたのが新型コロナウイルス感染症だ。

同感染症の影響で患者数が激減した医療機関の経営状態は非常に深刻で、２０２０年５月の入院は約15％減、外来は約21％減。病院および診療所ではそれぞれ約24％減となった（いずれもレセプト件数の前年同月比。図表１・２参照）。

「改革のゴールを２０４０年直前と見ていた医療機関も、こうした状況を受けて10年ほど前倒しにしたスピード感で動き始めたと感じます。私たちが扱うＭ＆Ａの案件も増えており、今後はプランにあるような取り組みが一層加速するでしょう」

さらに同社で人事・生産性分野のコンサルティングを行なう兄井利昌氏は、「この病気がある程度収束したとしても、患者数が以前のレベルまで戻るとは思えない」と続ける。

「重症の方は受診されるでしょうが、軽症の場合は受診せずに自宅で治すといった患者の価値観の転換が見られます。７月時点の医業収益は６・３％減、医業利益率は５・８％減で、こうした厳しい状況を前提に、生産性向上や収益確保を目指す必要があると考えています」（図表３参照）

では、新型コロナ禍での生産性向上にどう取り組んだらよいのか。

まず、オンライン診療のように、非対面・非接触の利点を生かしたＩＣＴの活用は有効な手段となるだろう。また、受診患者数の減少で医師の労働時間も減り、長時間労働の問題は自然に解決しそうにみえる。

「しかし業務量も減り、現状では生産性向上にはつながっていません。労働時間が減った今こそ改革を進めやすいはずで、ＩＣＴの導入や体制の変更のほか、会議等のスリム化・効率化、一部のカンファレンスのオンライン化・簡素化など、“これまで通り”をやめて、細部にわたって大胆にメスを入れるべきです」

危機を乗り越えようと生産性向上に積極的に取り組む医療機関とそうでないところとでは、今後大きく差が開くと兄井氏は警鐘を鳴らす。

ただ、こうした改革を着実に進めていくには、医療機関側と現場との対話が重要になる、と横井氏は言う。

「トップは改革の方向性や決意は示せますが、それを現場にどう反映させるかという具体案は、現場の職員しか持ち得ません。新型コロナ禍を含め先が見えない時代には、『何でもやってみよう』『やりながら改善していこう』と動ける組織の柔軟性と、対話により職員の自主的な改善活動を引き出せるような環境が必要です」

加えて、職員は「勤務先は新型コロナ禍から自分を守ってくれるか」も重視するようになったと横井氏は話す。「職員が生産性向上に向けた改善に取り組めるのも、そうした安心感がベースにあってのことです」

新型コロナウイルス感染症を契機に慢性的な患者数減少、資金繰り悪化などが予測され、医療経営の改革は待ったなしとなった（図表４参照）。

キーになるのは、現場との対話を重視し、現場から改革していく「しなやかな経営」と、まずやってみて、後から不具合を改善して質を高めていく、いわば「アジャイル経営」だ。これらを実践できる医療機関が生き残り候補だと、二人は口を揃える。

また改革の現場では、医師は周囲への影響力の強さからリーダーシップを担うケースが増えていく。職人的なスキルだけでなく、チームをけん引する力も重視されるなど、医師の意識改革も必要となっている。