情報通信機器を活用した診療をめぐっては、18年度の診療報酬改定でオンライン診療料等が新設された。しかし、算定要件が厳しく適応疾患も極めて限定的で、必要とする患者への導入を躊躇したり、自費診療を余儀なくされるなど、推進・普及には程遠かった。

そうしたなか、新型コロナウイルス感染症の拡大を受けて20年４月10日、厚労省から『電話や情報通信機器を用いた診療等の時限的・特例的な取扱い』が発出され、非対面診療の大幅な規制緩和がはかられた。

オンライン診療システムのベンダー各社は４月以降、利用数の大幅増を公表。外房こどもクリニック院長の黒木春郎氏は、「以前は自由診療が過半数を占めていましたが、４月以降は保険診療の伸びが著しく、８割近くに達している点は注目に値します^＊１」とし、「当院でもオンライン診療の数は３倍近くに増えています。非常事態における時限的な措置とはいえ、疾患制限が撤廃されたことで、オンライン診療のあるべき姿に近づいたともいえます」と歓迎する。

厚労省は特例措置に対応可能な医療機関のリストをホームページ上で公開。その数も４月末には（全国の病院及び一般診療所約11万施設中）９・７％だったのに対し、５月末には13・７％、6月末には14・５％と増加傾向にある^＊２。ただし、非対面診療の増加分の８〜９割が電話診療だとする調査報告もあり、「電話診療は視覚情報が得られるオンライン診療とは異なるもの。とくに初診には適さない」と、黒木氏は両者を無分別に規制緩和し、同じ保険点数としたことに疑義を唱える。

そうしたなか、一般社団法人日本プライマリ・ケア連合学会は20年5月20日、コロナ時代に対応した『プライマリ・ケアにおけるオンライン診療ガイド』^＊３を公表。「オンライン診療の始め方や進め方を手引きすると同時に、不適切例についても触れており、実践する際の良い基準になると思います」と作成メンバーの黒木氏も満足いく内容だ。

たとえば導入にあたっては、専用のオンライン診療システムか汎用サービスを用いたシステムかを選ぶ必要がある。黒木氏は「Ｚｏｏｍなどを利用する場合、セキュリティの確保や予約管理、窓口会計の方法などは自前で整備する必要があります」（図表１）と注意を促す。さらに、医師自身がオンライン診療のもつさまざまな優位点を理解するとともに、限界について正しく見極めること、それらを医療の受け手（患者）に納得してもらったうえで導入することが大切だという。少なくとも厚労省の示す『オンライン診療の適切な実施に関する指針』と学会のガイドラインには目を通しておきたい。

なお、平時と時限措置のオンライン診療とでは、診療報酬の点数や初診の可否、対象患者など、算定要件に大きな違いがみられることにも留意が必要だ（図表２）。たとえば、時限措置では“初診から”が認められたがその定義は明らかではなく、保険点数も依然として対面診療並みには至っていない。

「時限措置の決定過程において、医学的・医療的に妥当なオンライン診療とはどのようなものか、という議論がされてこなかったことが問題なのです。今後は“コロナ後”も見据えながら、オンライン診療が必要な人は誰か、保険診療のなかでオンライン診療をどう位置づけるか、といった本来行われるべき議論に戻して、前向きに検討していく必要があります」（黒木氏）

人々が、社会が、この未知の感染症拡大を経験したことで、医療を取り巻く環境はどう変わるのだろうか。

「一つは“受療行動の変化”です。今までは医師と直接話したいと思っていた人も、毎回でなくてもいいと考えるようになる。患者さんの意識はすでに変わっていると思います。もう一つは“疾患構造の変化”です。ソーシャルディスタンスや手洗い・うがいの励行によって明らかに急性の感染症は減っています。この習慣がいつまで続くかはわかりませんが、インフルエンザや下痢、胃腸炎がこれまでと同じように流行るとは限りません。医療者はこれらの変化に対応する必要があります。いままでと同じことを繰り返していたのでは、時代に取り残されてしまう可能性があります。

対面診療が負担、通院が困難、専門医へのアクセスが悪いなど、日常診療においてもさまざまな理由でオンライン診療を必要とする方がおられます。医師の皆さんも是非、オンライン診療という新しい技術の導入に挑戦していただきたいと思います」（黒木氏）

外来・入院・在宅に続く、第四の診療形態である“オンライン診療”。日々試行錯誤しながら実践する臨床医の意見、そしてそれを体験した患者の声の集約こそが重要であり、それがオンライン診療をより良い形に育てあげていく原動力になるだろう。

医科と歯科を併設する山下診療所は、自由が丘・大塚ともに駅に隣接し、地域住民はもちろん、近隣に通勤・通学する人々が通う都市型クリニックで、小児から高齢者まで幅広い年齢層に対応可能な“頼りになるかかりつけ医”だ。

理事長の山下巌氏がオンライン診療を始めたのは16年頃。臨床現場のどの場面で活用できるか、アプリの操作性はどうか、など某遠隔診療システムの試用段階から携わってきた“オンライン診療の草分け的存在”の一人だ。ただ、同院はアクセス至便なこともあり、遠方から通う慢性疾患の患者にオンライン診療を提案しても、対面診療を希望することが多く、オンライン診療の対象はアドヒアランスが重要な花粉症の舌下免疫療法の患者が中心となっていた。

「オンライン診療をする・しないを決めるのは患者さんです。舌下免疫療法と同様に、医師が“良かれと思って”押し付けてもうまくいきません。本人が希望して初めて導入がスムーズにいき、診療の継続率も高まります」（山下氏）

同院では、オンライン診療を実施しているのは舌下免疫療法全体の１〜２割弱だった。そこで山下氏は、オンライン診療がアドヒアランスにどう影響するかを確かめようと、治療開始3か月を経過した患者76例を対象として、対面診療群とオンライン診療群との間でその後８か月間の治療継続率を比較した。結果、統計的に後者の脱落率が低く抑えられており、通院負担を軽減するオンライン診療の活用が舌下免疫療法の服薬アドヒアランスの向上につながることが示唆されたという^＊１。

新型コロナウイルス感染症の拡大前は低く推移していたオンライン診療の患者数だが、「４月に入ると外来患者数が減少し、代りにオンライン診療がぐんと伸びました」（山下氏、図表１）という。

山下氏は、コロナ禍におけるオンライン診療の有効活用について３つに分けて説明する（図表２）。

一つ目は、“持病の治療継続”で、受診時の感染リスクを回避したいというニーズは高く、全体の半数強を占める。

二つ目は“初診のオンライン相談”で、同院が時限措置の通達以前に自費診療として開設したところ、約50件の相談が寄せられた。「何となく不安という漠然としたものではなく、いつもと違った症状があるなど何らかの合理的な理由のあるケースがほとんど。ただし多くは軽症で、きちんと医学的な説明を行うことで“安心・納得”が得られることが多い」というのが山下氏の印象だ。「さらに、オンラインの相談窓口は、軽症と重症のトリアージ、社会的対応への助言、精神的不安への対処という役割が担え、同時に保健所への電話の集中緩和にも役立つと分析する。

そして三つ目が“新型コロナ感染症患者の診療”だ。 実際、山下氏も「風邪を引くと当院を受診される15年来の顔なじみの患者さんが、発熱や咳の症状でオンライン診療を希望。保健所につなぐ一方で、一般的な助言や適切なフォローアップを遠隔で行うことで、自宅待機→ＰＣＲ検査陽性→入院→退院までの経過をメンタル面も含めてサポートすることができ、結果的に大事に至らずに済んだ」ケースを経験している。

これらの体験を通じて山下氏は、「オンライン診療では患者の重篤度を評価できますが、電話では不可能だということ（保健所も同様）、診断と治療の枠組みではなく、経過観察やサポートも医師に求められる重要な役割であること、オンライン診療は情報を収集するだけの道具ではなく、医師が顔を見せて話すことで安心感が提供できるのだということに改めて気づかされました」という。

オンライン診療はさまざまな状況が混在する臨床現場において“通院の障壁”を低くし、医師と患者をより密に繋ぐことのできるツールだ。

「これはかかりつけ医の概念にも合致しますし、災害時に役立つという大事な側面もあります」（山下氏）

ところがオンライン診療は現在、医師法に沿った概念を示した『オンライン診療の適切な運用に関する指針』（医政局）と、診療報酬上の基準（保険局）とが存在する“ダブルスタンダード”の状態であり、両者の乖離がオンライン診療の実践・普及の妨げとなっている（図表３）。

「今回の『時限的・特例的措置』でも、オンライン診療に課せられた縛りはそのままです。つまり事実上、解禁されたのは“電話診療”であり、オンライン診療は“電話等”と同等かそれ以下の報酬で行なうようにという通達だったと理解しています」（山下氏、図表４）

そもそも〝電話診療とオンライン診療は質が異なるため同じ評価はあり得ないし、オンライン診療の再診料や管理料は対面診療と同等とすべき〟というのがオンライン診療を実践する臨床医に共通する思いだ。ウイズ・コロナ、アフター・コロナを見据え、今後の議論に期待したい。

山下氏は一方で「オンライン診療は諸刃の剣」とくぎを刺す。

「近い将来、対面診療、空間を超えることのできるオンライン診療、さらに時間の同期さえ不要なチャット等を用いた診療を使い分けながら医療を行う時代が訪れたとしても、その責はすべて医師が負わなければなりません。

オンライン診療を手抜き医療に使うのか、手厚い医療に用いるのかは医師のモラル次第です。つねに“健全な推進とは何か”を自問自答しながら、オンライン診療の発展・普及に努めたいと思います」（山下氏）