高齢化の進展による疾病構造の変化を背景として、“病院完結型の治す医療から、地域全体で治し、支える地域完結型の医療への転換”が急がれており、地域包括ケアシステムの中核をなす在宅医療の提供体制の整備は国の重要施策の一つとなっている。厚労省の『全国在宅医療会議』は、在宅医療に関する「医療連携モデル」「普及啓発モデル」「エビデンス」の構築を重点分野に定め、それに取り組むうえでの課題を７つの柱にまとめ（図表１）、関係各団体等が共通認識をもって連携し、在宅医療推進に取り組むよう求めている。

そうしたなか、医療・看護・介護など在宅医療関連19団体が加盟し、新田クリニックの院長・新田國夫氏が議長を務める『日本在宅ケアアライアンス』では、在宅医療の概念（図表２）ならびに当面の課題を基本文書にまとめた。「在宅医療のイメージが人によって違うため、今後25年問題の先の議論をするにあたって、まず“在宅医療とは何か”を明確にする必要があった」（新田氏）からだ。

在宅医療にはおもに、①地域で長年診療してきた患者が通院できなくなったら訪問診療に切り替える“従来型”、②複数の医師が所属し、在宅診療を専門に行なう“専業型”、③がんを中心とした“在宅緩和ケア型”の３つの潮流がある。さらに昨今、「対象者の6割以上を85歳以上が占めるようになり、認知症の人が増えてきたこと、家族関係や世帯構成の変化により、一人暮らしの高齢者や老老世帯が当たり前になってきたことなどの変化を勘案し、“新しい在宅医療とは何か”を模索すべき時期に来ている」と新田氏は感じている。そこで今後は“在宅医療の質を担保する標準化”の作業に着手するという。

「看取り件数や症状緩和の有無だけでは質の評価として十分ではなく、多様な分析が求められます。たとえば“治し、支える医療”という原点に立ち返れば、“生きがいを支える”ことも重要な評価軸の一つ。医療者の価値観で“最善の医療”と考えることが必ずしも本人・家族の“最善”であるとは限らないこと、最終判断は本人と家族が行なうものであるということをつねに肝に銘じておかなければなりません」（新田氏）

「超高齢者が主体になると、医療・介護以前に生活に目を向ける必要がある」と新田氏。一人暮らし、孤食、粗食、貧困…は要介護の危険因子。たとえば地域に人が集える場所を確保し、一緒に楽しく食事ができるしくみをつくるなど、「医師にも地域づくりへの関与が求められてくる」（新田氏）。また昨今、家族の意向で自宅以外の療養場所が選択されることが増えているが、「住居の確保がすなわち安心ではない。楽しみや生きがいが揃って初めて“安心・満足”な場所になる」と苦言を呈す。

いま、在宅医療は病院医療と遜色なく行なえるが、一方で、かかりつけ医の高齢化により在宅医療の担い手の減少が危惧されている。

「地方では在宅医療の拠点として、中小病院が有効に機能するだろうと考えています。ときどき入院、そして退院後は病院側が出向いて在宅で診る。その図式をどう描くか、地域の力が問われてきます」（新田氏）

リーダーの存在は大きい。「行政も、保健師が保健師を超えた活動をしている地域はよくなる。同様に、立場を超えて対等に動ける医師が地域に一人でもいれば、その地域は素晴らしくなる」と新田氏は期待を込める。

人口約64万人と県で二番目の規模を誇る千葉県船橋市。22の病院と３５８の診療所、３２３の歯科診療所、２２１の薬局があり、在宅医療を手がける医療機関は１０１を数える（19年11月現在）が、人口規模と高齢化率に対し医療資源は十分ではない。40年の推計年間死亡者数は８千人、自宅や施設での看取りの数は17年の４倍近くに膨らむ見込みだ（図表３）。船橋市では在宅医療の充実と医療・介護連携の推進を目的に、13年5月に医療・介護関係者や行政など19団体（現在28団体）からなる『船橋在宅医療ひまわりネットワーク』（以下『ひまわりネット』、図表４）を設立した。代表の玉元氏は「船橋市医師会は90年頃から在宅医療に取り組んできたが、医師だけで在宅医療はできない。そのための多職種・多団体連携であり、何より“顔の見える関係づくり”を大切にしている」と説明する。

活動の軸となるのが、『ひまわりシート』と『船橋市における在宅医療・介護連携の心得』（以下『心得』）だ。花色を連想する黄色いシートには、本人の情報、緊急時の連絡先、緊急時の対応方法を書き込む欄がある。これを保険証や薬などと一緒に、市内で約２万２千本配布されている『筒』に入れて冷蔵庫に保管し、冷蔵庫の扉と玄関ドアの内側の二カ所にステッカーを貼っておけば、救急活動や緊急時に役立つしくみだ（図表５）。社会福祉協議会の安心登録カードともコラボし、県医師会の事前指示書なども入れられ、「さまざまな関連事業を横断的につなぐアイテムの一つ。すでに30数件の運用例がある」（松岡氏）という。塩原氏が勤務する老健でも、入所者用にアレンジして活用している。

一方の『心得』は、入退院時の連携に関する約束事を基本的行動として明示したもの。事前準備、入院直後、入院中、退院前、退院後の各場面において、在宅側（医療／介護／本人・家族）、病院側がそれぞれ心掛けるべき事柄を示し、流れを図式化している。杉田氏は「いま意思決定はとても重要な時期にきている。『心得』を踏まえたチーム・ケアによって“尊厳が守られた最期を迎えること”を支援し、気持ちの変化を漏れなく拾い、その都度皆で共有する関係性を保ちたい」と話す。佐々木氏も「人材育成委員会主催の研修会では５年程前からエンド・オブ・ライフケアやアドバンス・ケア・プランニングについて学んでおり、徐々に臨床に浸透してきた。『心得』にもＡＣＰの内容が盛り込まれており、少なくとも病院看護師はカンファレンスの必要性を認識してくれるようになった」と手応えを感じている。

松岡氏は「各自が抱えてきた問題点や課題をシェアし、考え、解決する場ができたことは意義深い。今後の課題は担い手のすそ野を広げることと各人のスキルアップ」と語る。

もう一つの成果物『ひまわりマップ』は、在宅医療等を提供する医療機関や施設名、提供内容を一覧で紹介。作成に携わった齋藤氏は「訪問対応可能な歯科診療所は１４４。食べることや口腔ケアに対するニーズは高く、十分応えられるようスキルアップが必要」といい、圡居氏も「薬剤師の施設往診同行はあるが、個人宅への訪問はまだまだで、服薬順守困難例が後を絶たない。マップを活用して、薬の困りごとは薬局薬剤師に相談して欲しい」と訴える。一方、佐々木氏は、「若い介護職の離職率の高さは問題。看取りの経過を体系的に学び、体験することで、自分たちの日々のケアが、尊厳ある生活支援につながることに気づいてもらいたい」と人材育成を課題に挙げる。

「疾患に注目しがちな病院医療に対し、本人や家族が主人公の在宅医療では、外来や病棟では知り得ない姿に出合える。在宅医療は人生の一部分。まずはその感覚を持つことが大切」と松岡氏。玉元氏も「高齢者にとって“お医者さんの引っ越し”は大変なストレス。勤務医、開業医の別なく、外来で診ていた人が通えなくなったら、仲間の医師とのつながりを活用しながら、ずっと関わり続ける方法を探って欲しい」と願う。

藤田氏は「ひまわりネットができて“市民が望めば、望んだ場所で”が少しずつ叶うようになった。当事者の声の反映される組織は非常に意味がある」といい、事務局長の斎藤氏は「医療に市境はない。少なくとも東葛南部６市の保健医療圏を同レベルにできるよう、活動のすそ野を広げる努力を続けたい」と抱負を述べる。「在宅医療だけでなく、災害時などの不測の事態にもこのメンバーは絶対に必要。さまざまな場面に応用できるしくみ」と寺田氏。どの立場の人間が欠けても成り立たないひまわりネットのしくみ。人が入れ替わっても、世代が代わっても、持続可能性を保てるよう、フレキシブルに進化を続ける。

高齢者人口がピークに達する２０４０年、日本の年間死亡者数は15年時に比べ約39万人も増加すると推計されている（図表６）。医療が病院完結型から地域完結型へと向かうなか、国も在宅や施設等での看取りを増やすべく、制度や法改正、診療報酬加算などの策を講じてきたが、依然、受け皿の確保には至っていない。

立川在宅ケアクリニック理事長の井尾和雄氏は、「超高齢多死社会の地域包括ケアシステムの目的は “死ぬまで”地域で安心して過ごすこと。ゴールこそが大切」と言いきる。

「地域でＱＯＬ（生活の質）を保ちながら支え、最終的にはＱＯＤ（死の質）を守るということ。すなわち死亡診断が“在宅で”必要だということです」（井尾氏）

さまざまな疾患を抱え、人生の最終段階を迎えた人々にやがて訪れる“慢性死”。それを地域でどのように支え、看取るのか、そのために何を準備すべきなのか。具体的に考えることなく、「中途半端なままだと検視ばかりが増える」と井尾氏は苦言を呈する（図表７・８）。

井尾氏が麻酔科医から在宅緩和ケア医に転じたのは、父親と友人を相次いでがんで亡くし、当時、緩和ケアも死に場所もなかった日本の状況に愕然とし、憤りを感じたからだ。

00年2月開業の在宅専門の立川在宅ケアクリニックは、多摩地域の中心部にあたる人口約18万の立川市に位置する。訪問可能エリアは26市町を含む半径16キロ圏内。常勤医４名、非常勤医2名でシフトを組み、24時間３６５日対応している。地域の訪問看護の育成に尽力した甲斐あって、今では安心して任せられる訪問看護ステーションの数は10カ所以上にのぼる。

19年10月末までの看取り総数は三千六百で、がんが85％を占めるが、がん患者の12・５％が初診から１週間未満で、全体の約半数が1か月未満で亡くなっている（図表９）。「がんは短期決戦の看取りだからこそ、もっと早く紹介してもらえたら…」というのが井尾氏の偽らざる気持ちだ。

同クリニックはがん治療との併診も可能だ。実際、この20年の間に、在宅で緩和ケアが十分にできることを理解したうえで、“症状緩和を井尾氏に任せながら、がん治療を継続する”という選択肢を患者に示せる医師が徐々に増えてきているという。

立川市とその周辺では、井尾氏が築き上げてきたさまざまなネットワークを基盤に、医師会と立川市が運営調整して、地域包括ケアシステムとして機能し始めている。

「在宅医療で一番大事なのは訪問看護で、二番目がケアマネ。医師はその次です。ただし、統括的にみていくのも、処方ができるのも、最期を看取れるのも医師。つかず離れず、見守りながら、最期まで責任を持つのが医師の役割です」（井尾氏）

そんな志のある医師を増やすにはどうすればよいのだろう。

「少しでも興味があれば、まず“触れてみる”ことです。24時間３６５日そんなに神経質にならなくても大丈夫。訪看をきちんと育てれば、看取りのときを除けば、出番はそう多くはありません。」（井尾氏）

井尾氏のもとには、災害医療センターや立川病院などから後期研修医が研修に訪れる。「たった２週間でもものの見方が変わるし、どの診療科を選んだとしてもその経験はどこかで活きてくる」と信じている。

井尾氏が自身の役割と心得ているのが“家族が看取る、その支援と死亡確認”だ。

「その成否が決まるのは初日の面談です。在宅診療を希望する場合、全員に面談を行なって、本人が“家に帰りたい”と望んでいるか、家族が家で“看取る覚悟”があるかを確認し、そのうえで、24時間３６５日支援することを伝えます（図表１０）。もし“看取れない”家族であれば、ホスピスの確保など、次の段階まで考えておく必要があります」（井尾氏）

アドバンス・ケア・プランニングで重要なことも、その時々における患者の覚悟、それを受け止める家族の覚悟の確認、そして「何より大事なことはすべてひっくるめて“わかった。俺が死に水を取るよ”という医師の覚悟」だと井尾氏はいう。

当初、往診カバンは薬や検査・処置道具でパンパンだったが、井尾氏がいま手にするのは聴診器だけだ。「昨今、触診や聴診をしない医師が増えているので、患者も家族も概ねそれで安心する」のだそうだ。ただ代わりに、診察中は言葉を掛けながら、ずっと患者の手を握り続ける。

「家族を“看取る側”として支え・育てることも大切な仕事」だと井尾氏。たとえば、なかにはすぐに取れない症状もあるが、最初から深い鎮静状態にはできないので、症状が緩和されるまでの間、家族も少し苦労をすることになる。「そうした経験がとても大事で、“やることをやったし、見届けた”というご家族の納得にもつながる」という。

その言葉を裏付けるように、立川在宅ケアクリニックには取材したその日も、看取りを遂げた家族が笑顔で挨拶に訪れていた。