美原記念病院は「脳・神経疾患の急性期から在宅まで一貫した医療介護の提供」をミッションとし、専門分野に特化したケアミックス化を進めてきた。それを端的に示すのが同院の病床機能の変化だ（図表１）。

１９９９年まで病床数の３分の２を急性期病棟が占めていたが、２０００年の改築を機に急性期病棟を全体の４分の１に削減。残りをすべて療養病床とし、急性期を脱した患者のフォローにも力を入れてきた。

さらに病床の半数を回復期リハ病棟に替えて回復期機能を充実させ、脳卒中の初期治療強化のためＳＣＵも設置。２０１６年には回復期リハ病棟の一部を地域包括ケア病床に転換している。これにより急性期後の患者で機能回復が見込めるケースは回復期リハ病棟へ、それが難しい場合は地域包括ケア病棟へと、容体に適した療養環境が提供できるようになった。また軽度の急性期医療も地域包括ケア病床で対応する。

院長の美原盤氏は、これらの変化は同院のミッションの実現に向けた努力の結果であり、トップダウンで素早く動け、その意図が浸透しやすい規模だからできたと言う。

「中小病院にとって、地域の身近な病院というだけでは生き残りが難しい時代。私は脳・神経疾患の専門病院として専門性に磨きをかけ、良好な治療実績を残すことが、求められる病院の条件と考えています」

同院は群馬県内でもっとも多く脳卒中患者を診ている病院で（２０１７年度ＤＰＣデータに基づく同院分析による）、脳外科手術、ｔ－ＰＡ静注療法、緊急血栓回収術などの件数も多く、救急搬入件数１３１４件のうち８割以上が脳疾患の患者となっている（２０１８年度実績）。

こうした急性期の治療と並行して、早期にリハビリを開始するのも同院の方針。入院から３日以内のリハビリ開始率は８割を超える。その後、必要なら同院の回復期リハ病棟に転床してリハビリを継続するが、院内で転床した患者の平均在院日数は60日弱で、紹介転院の約３分の２、全国平均のほぼ半分と、結果は非常に良好だと美原氏（図表２）。

「早期から切れ目なく専門的なリハビリを提供できるため、日常生活動作が自力でどの程度可能かを評価するＦＩＭも、当院で治療を完結した患者がもっとも高くなっています」

脳・神経疾患分野に特化し、ケアミックス化を進めたことで、ＤＰＣの機能評価係数Ⅱのうち救急医療係数、複雑性係数などはＤＰＣ病院平均を大きく上回り、急性期、回復期とも全国平均より短い在院日数を維持するなど、病院経営に大いに寄与している。

地域包括ケア病床は回復期リハ病棟に向かない患者のポストアキュート、在宅療養の患者のうち高度・専門的な治療を行わないサブアキュートを担う。平均在院日数は全国平均並みだが、急性期・回復期の各病棟の機能特化に貢献している。

一方、障害者施設等一般病棟は、パーキンソン病関連疾患やＡＬＳをはじめとする神経難病患者のレスパイトケアが中心で、入院期間は９割以上が１カ月未満だ。

「そうした在宅医療支援に加え、ご本人やご家族の了解を得て、亡くなったときは献体にご協力いただき、神経難病の共同研究に生かすなど将来に向けた取り組みも行っています」

美原氏はこれを地域に根ざした専門病院の使命と考え、患者の入退院時の送迎、看護師・ＭＳＷの入院前自宅訪問なども行い、神経難病患者の確保に努めている（図表３）。

また、同院はＤＰＣデータ等の客観指標をもとに経営改善を進めており、施策をすぐ現場で実践できるのも中小病院の強みと美原氏は言う。

「例えば、地域ごとに脳・神経疾患の患者の流入出状況を経年で見て、流出が増えた隣接医療圏があり（図表４）、二次医療圏の手術件数の比較では脳卒中の手術件数がゼロの医療圏もあった。そのような状況を勘案し、集患の施策を検討します」

この場合は、同院の救急部長を中心に該当地域の消防隊との連携を強化したところ、救急搬送件数が１年ほどで約２倍に伸びたという。

「病院の機能分化が進むなか、急性期から在宅復帰まで担うミッションにこだわり、病棟機能の適切な転換、データを活用したＰＤＣＡサイクルでの病院運営などを実践したことが実績につながっていると思います」

稲波脊椎・関節病院は、脊椎と膝スポーツ障害を中心とした治療を行う専門病院だ。同院が属する岩井グループは低侵襲治療に力を入れ、２０１８年度の内視鏡手術は２５８７件と年間手術件数の75％を占める（図表１・グループ全体の実績）。

院長の稲波弘彦氏によれば、同グループで初めて脊椎内視鏡下手術を行ったのは２００１年12月。翌年には同様の手術がグループ内で１２０件を超え、急速に広まったという。

「一般的な手術では皮膚を７センチくらいは切っていた症例も、内視鏡なら２センチほどに。自分ならどちらを受けたいかと考えたら、手術が内視鏡中心になるのは自然でした」

現在、同グループは脊椎内視鏡下手術で国内シェアのトップに位置する（図表２・２０１７年の実績）。

「自分たちの得意分野に集中すれば、質も適切に評価・担保でき、安全で効果的な医療が提供できます。そうした専門性を採算ベースに乗せるのが経営の役割と考えています」

すでに同グループは東京都以外の患者が半数近くに達するなど、専門性が集患に貢献しているようだ。

「当院の専門性と治療実績が口コミで広がったことが要因の一つだと考えています。早くからインターネットを活用した情報提供を行ったほか、患者に手術時の全ビデオ動画を渡し、電子カルテの導入で診療情報をわかりやすくするなど、信頼関係の構築にも努めてきたことも、今に繋がったと思います」

民間病院は公的病院に比べ信頼度が低いのではないか。稲波氏はそう懸念し、当時でも珍しかった積極的な情報開示で不安を払拭し、信頼を醸成してきたと言う。

「数年前からＳＤＧｓにも取り組み、国内外の医師に内視鏡下手術のトレーニングも行っています。これらは病院経営に直接貢献はしませんが、職員が職場に誇りを持ち、患者や社会全体からの信頼が高まることを期待しています」

病院は社会の公器であり、経営優先の診療を行うよりは、患者のため、社会のために行動する方が結果的に最適な経営戦略になると稲波氏。

「医療機関の数・種類が豊富な都市部に限れば、あふれる情報をもとに患者が医療を選ぶ時代です。高い専門性を持ち、患者に信頼される病院であれば、規模の大きさに関わらず選ばれていくのだと考えています」

成仁病院は、東京23区内で40年ぶりの開設となる民間の精神科単科病院。精神疾患の患者が病院での長期入院から在宅医療に移行するなか、利便性の高い都市部で、在宅患者の急性期医療を専門としている。

理事長の片山成仁氏は、認知症患者の外来診療・訪問診療を行う診療所を拠点としてきた。そのため当初、認知症患者の家族から入院希望もあったが、同院の専門性を明確にするよう別の施設を紹介したと明かす。

「身体科の在宅患者の入院は高齢者や身体虚弱が中心ですが、精神科では統合失調症、気分障害、器質性精神障害、薬物依存など、患者層がまったく異なるのです（図表１）」

そうした患者を長期入院させず、短期集中治療、早期退院に特化して在宅復帰を目指すのが同院の方針で、救急車には精神科ＥＲが24時間３６５日対応。実際、毎月の入院者数と退院者数は拮抗し、１カ月ほどで退院することがわかる（図表２）。

同院への入院患者は行政を介した入院が７割ほどで、残りが民間病院からの紹介など。その意味では医師・看護師の人数を充実させ、受入体制を整えることが、行政へのアピールにもなる。

片山氏が専門性にこだわるのは、そうした医師・スタッフ確保への影響も大きいからだと言う。

「以前いた診療所や併設の介護施設では、国の方針転換で人材確保に予算がかけられず、非常に苦労しました。しかし中小病院でも“精神科の急性期という専門分野”なら、望んで働きたい人が見つかるのです」

医師・スタッフが十分に確保できれば診療は効率的になり、収益にも貢献。後進の育成に時間がかけられ医療の質も向上すると片山氏。しかも同院は日本精神神経学会精神科専門医の取得を目指せる研修施設で、精神保健指定医も多数在籍する。

「病院も医師も『自分は何ができるか』を突き詰めることが重要。総合病院も診療科ごとでは規模が大きいわけではなく、当院のような単科の中小病院は特定分野に多数の専門家を擁する点が強みになるのです」