「全国の医院数は10万以上。首都圏を中心に多くの地域で、近くに競合医院がある状況です。そのなかで継続的に成功するには、十分な戦略を立てることが不可欠。開業はゴールではなくスタートなのです」

日本医業経営コンサルタント協会専務理事で（株）ＭＭＳ代表取締役の佐久間賢一氏は開口一番そう語る。

厚生労働省の調査によると、医院の年間開設数は年々増加し、最新の２０１７年では８０００件超（図（1）参照）。この数字を見ると開業ラッシュのような印象を受けるかもしれないが、実態は少し違う。

「厚労省の統計では、個人の医院をいったん閉めて医療法人としてリニューアルした案件なども『開院』にカウントされています。当社の独自集計によると、実質的な新規開業は年間約２０００件でした。実態を知ったうえで準備をしてください」

開業準備において、まず知るべきは地域ごとの動向だ。新規開業約２０００件のうち、多くが東京23区に集中している。

「23区内の新規開業は約60％が内科系です。かなり競合が多いことを覚悟しなければなりません」

一方、大都市以外の地域では、新規開業数より閉院数が多く、医院の総数が減少しているところもある。

「有床診療所の閉院が増えているのでは、と見ています。人材不足で職員の人件費が高くなり、さらに給食の負担などもあるため、有床診の経営が苦しくなっているようです」

人材不足の一因は人口減少で、無床診療所にとっても無関係ではない。有能な職員を集めにくくなり、将来的には患者数自体が減っていくことは心に留めておきたい。

また、かつてに比べて集患にかかる時間と労力が増大している点も、最近の開業市場のポイントである。

「多くの患者は、すでにどこかの医院にかかっているわけです。その人たちに新たに自院を認知してもらい、さらにかかりつけにしてもらうまで約１年はかかると思ってください」

医院の年間倒産件数は30件前後とわずかだ。だが、倒産に至らないまでも、経営不振のために閉院しているケースは少なくない。そうならないための“掟”とは何か？

「キーワードは『差別化』です。自院ならではの強みを経営に生かす戦略を徹底的に考えましょう。まずは院長が『医師であると同時に経営者でもある』という自覚をしっかり持つことから始まります」

経営理念は、医院の診療方針を端的に表した言葉だ。立地選定や事業計画などあらゆる開業準備の主軸で、医院の土台とも言える。

「経営理念は、患者や地域住民にどんな医院かを伝えるメッセージです。同時に、職員に院長の考えを示すものであり、院内の行動指針にもなります。誰にでもわかるように専門用語は使わず、できるだけ平易な言葉で表現しましょう」

いくつか事例を紹介する。図（2）は、某泌尿器科医院の例である。「人間の身体全体を診る、爽やかな癒しの場」が基本理念で、「主侍医」という独自の表現で患者に寄り添う姿勢を示している。

「この医院は、待合室からして『癒しの場』に相応しい雰囲気です。職員には採用段階から穏やかな態度を心がけてほしいと説明し、開業後に荒っぽい言葉遣いなどがあれば経営理念を読み直すよう言うそうです。泌尿器科ですが、全身の相談を受けて、必要に応じて別の専門医を紹介する。まさに『主侍医』としての診療が評判を呼び、開業４年目で法人化するほど成功しました」

佐久間氏によると、経営理念づくりの“掟”は、幅広い患者層を包み込む言葉を選ぶことだ。某内科医院は「ここに来て良かったと思える医院」を経営理念に掲げている。シンプルだが、あらゆる患者に優しい様がよく伝わってくる。

「平易かつインパクトのある表現にしなければならないので、簡単ではありません。最初から文章にしようとすると進みませんから、『優しい』『満足感』など大切にしたいキーワードを挙げてみるといいでしょう」

自院にとって何がもっとも大切か。それを特定するには“キャリアの棚卸し”が有効だという。

「自身の強みと弱みを書き出し、強みを経営理念につなげるのです。医師は自分の診療技術には自信を持っていても、その他の強みに無自覚なことがあります。我々が経歴を伺うと、医院の特色にできる要素がたくさん見えてきます」

例えば、勤務医時代に築いた人脈が開業後の強力な連携先になることがある。前出の泌尿器科のように、幅広い相談を受け付ける医院にできるかもしれない。勤務医時代に患者向けの勉強会で使用した資料があるなら、それを再利用して患者が学べる医院にする手も考えられる。

「自分の強みがわかったら、医院のミッション（使命）、バリュー（信念）、ビジョン（目指す姿）の３要素を織り交ぜて文章化し、他院とは違う経営理念を考えてください」

某内科医院は「赤ちゃんからお年寄りまで頼れる地域のホームドクター」を経営理念にしている。かかりつけ医の役割を徹底するという信念が診療の端々に表れる医院で、多くの患者の心を掴んでいるそうだ。

開業にあたっては、保健所に診療科目を届け出なくてはならない。診療科目の数は「医師１人あたり２診療科以内」と医療広告ガイドラインで定められている。旧来のように内科、消化器内科、外科、小児科……などと科目を多数列記することは原則として認められない。

１医師２診療科の枠のなかで差別化を図るにはどうしたらいいか。佐久間氏は「Ｉ字戦略」「Ｔ字戦略」という“掟”を提唱する。

Ｉ字戦略は、診療科目を一つに絞り、専門性を前面に打ち出す戦略である。08年の法改正で、身体の部位や疾患名、患者の年齢、性別なども診療科目に含められるようになった。具体的には老年内科、リウマチ科なども可能である。

「Ｉ字戦略が適しているのは、院長が専門的な診療技術を持ち、都市部に立地して広域から患者を集められる医院です。診療科目を絞り込む分、患者数がすぐには伸びない可能性もあるので、十分な資金も必要です」

もう一方のＴ字戦略は、一般内科など総合診療的な診療科目をベースに、循環器科など専門領域を組み合わせる方法だ。

「基本は内科で何でも診ますが、循環器は特に専門的な診療をする、というスタイルです。住宅地で幅広い年齢層の患者を対象にする医院は、Ｔ字戦略が基本です」

診療科目を決めたら、医院名を考える。佐久間氏は「どういう名称にするかによって、患者に与える印象は大きく変わります。医院名は、差別化のための最初の入り口なのです」と語る。従来からの定番は「○○駅前クリニック」「山田太郎医院」などと地名や院長名をつけた医院名だ。

「Ｔ字戦略が適している医院のように、住宅地で開業する場合は、地名や院長名を用いる医院名でもいいかもしれません。あまり奇をてらわないほうが、幅広い患者に安心感を与えられる可能性があります」

逆に専門性の高い診療をしたり、より他との差別化を図ったりする場合は、医院名にもひと工夫が欲しい。

例えば図（3）にあるように、「アフター５クリニック」（夜間診療専門）、「トラベルクリニック」（海外渡航者向けの予防接種など）のように、特徴的な診療方針そのものを医院名に掲げる戦略がある。もしくは「空と海のクリニック」（精神科）のように、専門性より医院の雰囲気を前面に出したイメージ戦略をとる医院もある。

なお、一時期はインターネットのＳＥＯ対策として、地名を医院名に入れるといいと言われたことも。が、疾患名や診療科目などで検索されるケースも多いため一概には言えない。

「ＳＥＯ対策はホームページ作成のテクニックでもカバーできますので、それで決める必要はないでしょう」

立地選定の基本的な流れは左図のとおり。経営理念や診療方針に照らしてエリアを絞り込み、資金と相談して物件を決めることが“掟”だ。

患者は医院を選ぶにあたり、自宅または勤務先に近いことを重視している（図（4）参照）。開業候補エリアにどれだけ潜在患者がいるか、事前に綿密な調査が必要である。基本的には、開業コンサルタントなどによる診療圏調査の結果を参考とするが、それだけで不十分なようだ。

「診療圏調査は公的なデータを元に、例えば『老人の多い地域で内科患者が１日１５０人』などと割り出します。それをエリア内の医院数で等分し、『患者数は１日30人』などと予測するのです。しかし、近くに強烈な人気医院があれば１日30人も集められない危険性があります。立地選定にあたっては、必ず現地を歩いて競合の様子を確かめることが大事です」

地域によっては「医療機能情報ネット」で各医院の１日平均患者数を公表している。都道府県が運営しているサイトで、患者が医療機関を探す際に使うものだ。東京都など同サイトに患者数を掲載していない地域もあるが、競合が医療法人なら法務局で決算書を閲覧すればいい。年間の診療収入から患者数を逆算できる。

なお、かつては自宅に医院を併設する例が少なくなかったが、近年は職住を分ける医師が多いそうだ。

「プライベート確保の場合もありますが、特に都心部では資金的な問題で、人気エリアに自宅兼医院を建てることが難しいのです。競合の少ない地域に引っ越そうにも、家族が反対する場合も少なくない。そのため、自宅は都市部で、離れた地域のテナントで開業する医師が増えました」

立地選定でもう一つ気になるキーワードは、「外来医師多数区域」だ。二次医療圏あたりの外来医師数を基に厚労省が定めた「外来医師偏在指標」で、上位33・３％の地域は外来医師多数区域と指定される。同区域で２０２０年４月以降に新規開業する場合は、在宅医療、初期救急（夜間・休日の診療）、公衆衛生のうち、区域内で不足の機能を担うことが求められる。合意しない場合は、その旨が公表されたり、協議の場への出席を求められたりする見込みだ。「ただ、合意は強制ではありません。制度が始まるからといって慌てず、丁寧に開業準備をしましょう」

金融機関から融資を受けるには、事業計画書の提示が必須だ。収入は、診療圏調査の予測患者数と各科の平均単価から推計する。希望的数値ではなく堅実な数値で計算しよう。

経費は、図（5）のとおり人件費、家賃などの固定費が大きな割合を占める。これらをなるべく抑えることが無理のない事業計画の“掟”だ。

「不確定要素の多い開業当初は、職員は正職員よりパート採用、使用頻度の低い医療機器は購入よりリースを基本に考えたいところ。運転資金は半年〜１年分は確保しましょう。加えて、院長の生活水準を落とさない程度の生活費も計上し、借り入れ総額を考えます」

「金融機関には、それぞれ役割があります。医院開業に合う金融機関を選びましょう」と佐久間氏が言うように、都市銀行は企業向けの融資を主な役割としており、個人の開業医には条件が厳しいことが多い。一方で、地方銀行や信用金庫など地域密着型の金融機関は、ほぼ無担保・無保証で開業資金を貸してくれる。地域振興を役割とする地銀や信金にとって、地元に医院が増えることは大歓迎なのだ。

「55歳以上で開業したい医師は政策金融公庫の『シニア起業家支援資金』も検討するといいでしょう。金利は少し高くなりますが、他の金融機関より返済期間が長く、月々の返済額を抑えられます」

金融機関との交渉時には「据え置き期間」を忘れずに設けたい。一定期間は利息のみの返済とし、元金の返済が猶予される契約である。

「最初の診療収入が入るのは、開業から約３カ月後です。それまではほぼ窓口収入しかありません。余裕をもって、半年から１年は据え置き期間としたいところです」

医院設計における最大の“掟”は、実績が豊富な設計事務所を選ぶこと。

「電子カルテが当たり前になり、他の医療機器も増えました。院内の動線を考慮しながら、不便のないように配線する必要があります。設計事務所に実績を問うときは『医療機関を何件手掛けたか』と大まかな聞き方ではなく、自分と同じ科の医院を手掛けた件数や、可能ならその医院名まで確認してください」

動線は「患者動線」と「職員動線」がなるべく交差しないように気をつけよう。患者動線は待合室から診察室、処置室、検査室に行き来しやすいことが基本。職員動線は、受付やバックヤードなどにつながるレイアウトにしなければならない（図（6）参照）。

また、東京オリンピック・パラリンピックの影響で内装費が値上がりしている。佐久間氏によると、部材は坪単価70万〜80万円だと言う。

「だからといって開業を延期すべきとは限りません。少し部材のランクを落として開業し、数年後にリニューアルするという考え方もあります。医院は住宅よりも内装が傷みやすいので、最初から部材にこだわらないほうがよいとも言えます」

設計費用は、設計事務所によって大きな差がある。最低３社は相見積もりをとることを、佐久間氏は推奨する。開業コンサルタントに依頼してもいいし、自身がネットで数社にメールをするだけでも可能である。

設備面に関しては、医療機器をどこまで導入するかで悩む医師が多い。

「医師として思い描く『いい医療』と、経営者として考える費用対効果はどうしても拮抗するのです」

診療に使う機器をすべて購入すると、金融機関からの借入が膨大になる（左図参照）。最初は必要最低限の機器をリースで導入し、経営が軌道に乗ってからの購入を勧める。

「リース料の支払い総額は、購入より２割ほど高くなりますが、それでも開業時の資金繰りが楽になるメリットは大きい。税金面でも、リース料を経費で落とすのと、購入費を減価償却するのとでは大差ありません」

リース以外には、近くの医療施設と連携してＭＲＩなどを借りる方法もある。最初から完璧を求めないことが、設備投資の“掟”でもある。

患者が医療機関を選ぶ情報源は、「一に口コミ、二にネット」が昨今の“掟”である（図（7）参照）。

「開業半年前にはプレサイトを作り、医院の概要や開業予定日を紹介しましょう。開業日が近くなったら本サイトを公開します」

患者がインターネットで知りたい情報は、治療方針（45・７％）、疾病に関する情報（34・１％）が上位である（図（8）参照）。それらの情報を積極的にウェブサイトで発信したいが、注意点がある。医療機関のサイトは広告規制の対象となっており、医院名や診療科名、住所、電話番号など13項目以外は、原則として掲載できないのだ。

「イメージとしては駅看板です。あれ以上の情報をサイトに載せるには、『限定解除要件』を満たさなくてはなりません。保険診療の医院が関係する要件は一つ。サイトの内容について患者が照会できる連絡先を明記しておくことです」

厚労省の「医療広告ガイドラインに関するＱ＆Ａ」によると、照会先が予約専用の電話番号だけでは、限定解除要件を満たしていると認められない。メールアドレスを記載していても問い合わせに返答しなければ、やはり要件を満たさないので注意が必要だ。

また、サイトを開設したまま更新をしない医院が多いが、それは実にもったいないことである。検索エンジンで上位に表示されるには、更新頻度は重要な要素だ。毎日のように更新することが理想的である。

「ある院長は、自身のプライベートのエピソードを毎日ブログに書いています。『夕飯のメニューを巡って夫婦げんかをした』などと笑い話を書くと、翌日、患者が『先生、仲直りしました？』など聞いてくる。自然と、医師-患者のコミュニケーションにつながっています」

前出のグラフでは、ネットで「院長の人となり」を知りたいという割合が20％もある。身近な話題をネットで発信することで、院長のファンを増やすことに役立つのだ。

専門性を生かして頻繁にブログを更新する医師もいる。あるアレルギー専門医院は、アレルギーに関する質問をネットで受け付け、毎日ブログのＱ＆Ａコーナーで回答している。

「診療ではないので一般的な考え方や、治療法の紹介などに止まりますが、患者の信頼を得る効果は絶大です。非常に堅調に経営しています」

職員採用は、医院のカラーを左右する重要な開業準備だ。職種別の人件費は図（9）のとおり。佐久間氏によると「近年は上げ止まり状態」。地域の賃金水準に合わせて決めよう。

募集方法はハローワーク、ネット、フリーペーパーなどいくつかある（図（10））。近隣地域の人を採用したい場合は折込チラシ、専門職を採用したいなら専用のサイトなどと、適宜、使い分けよう。

面接では、多角的な視点で応募者の適性を判断することが“掟”だ。

「必ず院長一人ではなく、配偶者やコンサルタントなどを同席させ、複数の目で面接しましょう。待合室で待っている様子も、誰かに確認させてください。少し油断する時間ですから、その人の素性が垣間見えます」

電子カルテを導入するなら、事務職員に診療報酬の知識はさほど必要としない。それより、患者層に合った対応ができることを重視すべきだ。高齢の患者が多い医院なら、高齢者に優しく、わかりやすい話し方ができなくてはならない。

「医院の事務職員は、患者からのクレーム対応も業務のうちです。ある程度クレームに耐えられて、必要に応じて院長に相談するなど、臨機応変な対応をとれる人を探しましょう」

職員の年齢構成はなるべくバラバラにしたほうがいい。同年代で固めると、一斉に育児や介護で休職する可能性があるからだ。さらに理想的なのは、院長の代弁者となる職員を採用することである。

「院長が直接、職員に苦言を呈すると関係性がこじれ、修復不能になりかねません。事務長や看護師のリーダーなどが間に入ってクッション役となり、医院の雰囲気をよく保つことは大切です。開業直後は開業コンサルや会計事務所など外部の者が、その役割を果たすこともできます」

なお、元勤務先の職員を引き抜くことを検討する医師もいるかもしれないが、佐久間氏は賛成しない。

「総合病院と個人の医院とでは、待遇がまったく違います。病院に勤務していれば、社会保険も退職金もそろっています。しかし、開業直後の医院はパート採用が基本で、社会保険には加入できません。年金は国民年金のみで、将来の受給額が下がる。これらを理由にしたトラブルがよくあるのです」

すでに軌道に乗っている医院を引き継ぐ「承継開業」は、初期コストを抑え、集患の手間が省けるというメリットがある。昔からある親子間承継だけでなく、身内以外に引き継ぐ「第三者承継」も増えている。

承継開業では、前院長に支払う「営業権」に注意することが“掟”だ。いわゆるのれん代のことで、その医院の信用や実績、集患力などへの対価である。営業権は、診療収入の３〜４カ月分などが目安（図（11）参照）。前院長が示す金額が妥当か否か、十分に検討しよう。

「ある承継開業をした医師にリサーチしたところ、承継後も来院し続ける患者は約30％でした」

意外と少ないと感じる医師は多いのではないだろうか。承継後に患者が離れる医院は、前院長の人的な魅力で患者が集まっていたケースが多い。前院長の人柄が自分と親和性があるか、念入りに確かめたい。

「妥当な営業権だと思って引き継いだものの、実は前院長が診療報酬を過大請求していた、という事例もあります。契約前に聞いていたほどの診療収入は得られないわけです」

営業権の妥当性や、前院長の経営実態は、医師同士の会話では明瞭になりにくい。承継開業を仲介する業者などに相談するのも手だ。

もう一つ、覚えておきたい注意点は「指定期日の遡及申請」である（図（12）参照）。医院承継の手続きは、前院長が保健所に廃止届けを提出し、新院長が開設届を出す。それから改めて保健所の指定を得るまで約１カ月かかる。その間は保険診療ができない空白期間で、患者が他院に流れる危険性があるのだ。

ただし、事前に遡及申請を行い、新院長が一定期間その医院で働いた経歴があれば、空白期間なしで診療を続けられる。

「どのくらい働いておけば遡及が認められるかは、地域によって異なります。週に１日、１カ月でよい地域もあれば、最低半年という地域もある。所轄の保健所に確認しなくてはなりません」

あるケースでは、前院長が新院長を「私の後継者です」と患者に紹介し、半年間、勤務医として働いた。

「その医院は承継後の経営が非常に順調です。承継は、あまりドラスティックに医院を変えないことが成功の“掟”と言えるでしょう」