前立腺・腎臓がんに続き、18年に新たに呼吸器、消化器、循環器、泌尿器、婦人科領域12術式が保険適用となったロボット支援手術の現況と展望が語られた。

演題1では渡邊剛氏（ニューハート・ワタナベ国際病院）が、05年12月〜19年4月に経験したロボットを用いた僧帽弁形成術３５４例の成績を報告。「正中切開や小切開心臓手術（ＭＩＣＳ）と比べ、人工心肺時間はやや長いが、出血量や合併症が少なく、社会復帰も早まる」と述べた。同院では冠動脈バイパス術や心房中隔欠損閉鎖など６００例を超えるロボット手術を施行しており、「保険収載後は年１７０例に達する勢い」だという。「ラーニングカーブはＭＩＣＳと同等の２００例程度だが、今後は指導者のもとで経験を積むことで短縮可能」と期待する。演題２では井坂恵一氏（東京医科大学 産婦人科）が、人間の腕と同じ7自由度を有し、繊細な動きが可能なロボット手術との違いを「腹腔鏡手術は肘までギプスをはめている感じで開腹手術は菜箸を持って動かしている感覚」と表現。09年3月〜16年3月の同科の子宮体がん手術（ロボット29、開腹49）の成績は、執刀時間はロボットの方がやや長いが、出血量は10分の１、入院日数は5分の1、合併症の割合も半分で、骨盤底の深部での操作を要する婦人科領域でのロボット手術の有用性が際立つ。「５年生存率も同等で、ラーニングカーブは20〜40例と腹腔鏡手術より短い」という。演題３は中村廣繁氏（鳥取大学医学部 胸部外科学分野）。胸部外科のロボット支援手術（ＲＡＴＳ）は学会主導でガイドラインや症例レジストリ制度の整備、プロクター認定制度の運用等が進められており、同大も10年のＲＡＴＳ導入から肺と縦隔１４７例を経験。リンパ節郭清や高リスク肺がんなどの複雑な手術で圧倒的に有利で、「胸腔鏡下手術との比較で合併症や在院日数を減らす効果があり、５年生存、無再発生存ともに同等の成績を認めている」という。蛍光造影を可視化するカメラの活用でより精緻な区域切除を実現し、20年度の保険適用を目指すほか、寛解率52・4％、改善率85・7％という重症筋無力症21例の成績をもとに、同疾患での拡大承認を目指す。演題４の演者・能城浩和氏（佐賀大学 一般・消化器外科）は国立大で最初にロボット支援手術を導入した経験を踏まえ、「食道がんにおいては胸腔鏡下と比べて出血量も合併症も少なく、反回神経麻痺の疑いは半減する」と述べた。胃がんでも、「重い術後合併症を腹腔鏡下の4割弱に抑え、特に縫合不全や膵液瘻など局所制御に優れる」と臨床試験の結果を示した。肝胆膵領域でもロボット支援手術は極めて有用だという。演題５では白木良一氏（藤田医科大学 泌尿器科）が、前立腺全摘の75％〜80％がロボット手術に代わっている米国の例を挙げ、開腹に比べて術後補助療法が少なく、予後の改善も期待できるとの報告を示し、「他の術式より低侵襲で出血量も少なく、尿禁制や性機能の回復も良好」と述べた。腎部分切除術についても、「腹腔鏡下手術と比べて有意に阻血時間が短縮でき（41分→19分）、慢性腎臓病への進展を減らすことで生存期間の延長が期待できる」という。

演題1では植山直人氏（全国医師ユニオン）が、“ずさんな労務管理、当直業務の過酷さ、医療安全や自身の健康に不安を抱えている実態”が浮き彫りとなった、全国医師ユニオン実施の勤務医労働実態調査の結果を紹介。「医師の労働条件改善や医療安全策の徹底、業務削減や他職種へのタスクシフトなど可能な改革は速やかに実行し、中長期的には医師の増員や偏在解消にも努めるべき」と語った。演題２では松本尚氏（日本医科大学 救急医学）が、「大学病院の救急医には診療、教育、研究の３つの業務が課せられているが、そのなかには対外活動も含まれる。これらは労働と認識される一方、社会貢献活動や自己研鑽の性格を持つものもある。活動の縮小につながることのないよう、個人の裁量で管理可能な制度設計が求められる」との考えを示した。そして「タスクシフトや救急医療ニーズの抑制に期待することなく、積極的に地域の救急医療を維持する方策を考えていく必要がある」と述べた。演題３の演者は自身も子育てをしながら働き方改革に取り組んできた木戸道子氏（日本赤十字社医療センター 第一産婦人科）。「女性の一番の辞職理由は育児。雇用側は勤務軽減だけに注力せずに、医師としての活躍を後押しする策を考えるべき。女性自身も自分の可能性を狭めずに、家庭内でのワークシェア、ルンバなどの家事代行、外注など成長軸を伸ばせるソリューションを探りたい」との考えを示し、「多様な働き方を用意し、チームの総力を挙げていくことが大切」と結んだ。演題４の中嶋義文氏（三井記念病院 精神科）は、働き方改革で追加的健康確保措置として、面接指導や就業上の措置が義務付けられたことを受け、「医療機関の産業医は独立性・中立性を保ちながら、積極的にリーダーシップを発揮したい」と述べた。演題５では阿部計大氏（東京大学大学院医学系研究科 公衆衛生学）が、「継続的に若手医師を取り巻く課題の議論や調査、提言の場を設け、若手医師の意見を医療政策に反映させることが大事」としたうえで、「施設単位ではなく、医師個人の勤務実態調査を定期的に行ない、働き方改革の達成状況を検証する必要がある」との考えを述べた。最後の総合討論では、『自己研鑽』に関して松本氏から「若い人の研鑽の時間を制限せずに、自己裁量を尊重してほしい」との意見が出された。『柔軟な働き方』については木戸氏が、「ライフステージごとに働き方は違って当然。短時間労働を都合よく利用するのではなく、本人のキャリアを長い目で見て、基幹業務をきちんとこなせるよう育てることが重要であり、それこそが将来リーダーになれる人材へとつながると思う」と締めくくった。

がんや難病の発症リスクを予想できるようになり、「先制医療」が現実味を帯びてきている。

演題１では新井正美氏（順天堂大学医学部附属順天堂医院 ゲノム診療センター）が遺伝性乳癌卵巣癌症候群（ＨＢＯＣ）を解説。乳がんの生涯発症リスクはＢＲＣＡ１変異陽性者で72％、ＢＲＣＡ２変異陽性者で69％、卵巣がんは同44％、同17％とされており、対策には計画的な検診（サーベイランス）、リスク低減卵管卵巣摘出術（ＲＲＳＯ）やリスク軽減乳房切除術（ＲＲＭ）、化学療法（タモキシフェンなど）がある。日本人の乳がん患者におけるＢＲＣＡ変異陽性者は４〜５％、卵巣がんでは15％程度だが、未発症者でも年間２・９％が乳がんを発症するといわれる。そのため現在、乳がん・卵巣がんいずれの診療ガイドラインでもＲＲＳＯが強く推奨されているが、実際に受けているのは変異陽性の３割強、平均年齢49・５才と海外に比べて遅い。一方、「ＲＲＭについては施行後も年０・９％の乳がん発症が報告されており、注意が必要」だという。演題２は赤木究氏（埼玉県立がんセンター 腫瘍診断・予防科）が登壇。大腸がんの20〜30％に家族歴がみられるが、ゲノム解析に基づく遺伝性のがんは８〜10％。もっとも多いのがリンチ症候群で、家族性大腸ポリポーシス（ＦＡＰ）がそれに続く。ＦＡＰに対するリスク低減手術は標準治療であり重要な予防法。基本的には大腸全摘が選択されるが、社会的背景やＡＰＣ遺伝子変異部位により術式が考慮される方向にある。リンチ症候群の原因遺伝子は4つ。どこに変異があるかによってリスクは異なる。標準的なサーベイランスは、１〜２年に一度の大腸内視鏡（20歳〜）、上部消化管内視鏡（30歳〜）、半年〜1年に一度の経腟超音波・子宮内膜組織診（30歳〜）など。定期的な内視鏡検査により大腸がんの発症を３分の１程度に減らせるという。演題３では岩坪威氏（東京大学大学院医学系研究科 神経病理学分野）がアルツハイマー病（ＡＤ）の疾患修飾（根治）療法に言及。神経原線維変化の原因となるアミロイドベータとタウを標的とした治療薬の治験が進行しているが、効果不十分で中止となったものも少なくない。そこで現在、前臨床期ＡＤを治療ターゲットとした研究が進む。「画期的なバイオマーカーはアミロイドＰＥＴスキャン」で、前臨床期ＡＤに抗Ａβ抗体を予防投与する治験が始まり、同大も参加している。また、生活習慣リスクへの介入研究も盛んで、健常者を対象としたランダム化比較試験で、食事・運動指導、認知トレーニング、血管リスクの管理を行なった群は対照群に比べ認知機能スコアに改善がみられたという結果もある。演題４は服部信孝氏（順天堂大学医学部 脳神経内科学）。パーキンソン病（ＰＤ）は症候群であり、病態に基づく治療が求められるが、孤発性３タイプ、遺伝性は23に分類されており、炎症、ミトコンドリア、リソソーム、プリオンなど複数の因子の関わりが示唆されている。代表的な原因遺伝子は３つあり、レボドパ、脳深部刺激療法、アルツハイマー病と同様の治療など効果的な治療法は異なる。服部氏らは、前臨床期の重要なバイオマーカーであるレム睡眠行動異常症に着目し、カフェインを治療ターゲットとした医師主導治験を検討中だという。

演題１では武田伸一氏（国立精神・神経医療研究センター）が導入として、「生体に直接あるいは細胞に遺伝子を導入し、その遺伝子がたんぱく質を合成することを介して病態を修正するのが本来の遺伝子治療だが、核酸医薬のように直接生体に効くもの、さらにゲノムの遺伝情報を改変するゲノム編集も広義の遺伝子治療と捉えることができる」と全体像を説明（資料１）。続く本編では、小児で一番多いタイプで、国内の患者数が約４０００人の希少疾患であるデュシェンヌ型筋ジストロフィー（ＤＭＤ）に対する遺伝子治療について解説した。これは単一遺伝子病の代表で、ＤＭＤ遺伝子（79のエクソンで構成）の変異により、ジストロフィンの発現を完全に欠く疾患だ。武田氏らは、モルフォリノという人工核酸を使ってエクソン・スキップする安全性の高い核酸医薬品をデザイン。疾患モデルマウスの検証を経て、疾患モデル動物である筋ジストロフィー犬に５週間投与した。結果、ジストロフィンの発現が回復し、とぼとぼ歩き、疲れやすくてすぐに立ち止まっていた犬が、元気に走る姿が確認できている（資料２）。臨床試験に先立ち、ＤＭＤ患者ではエクソン45から55に遺伝子変異が集積していることを突き止めるとともに、スキップに有効なエクソンを同定し、２番目に多い頻度（約10％）のエクソン53に着目した。人の細胞を用いて最適な配列を選定すると、核酸医薬品を開発し、特許申請に至った。一方、09年から患者登録システムを開始し、「筋ジストロフィー臨床試験ネットワーク」を組織し、臨床試験体制を整えた。早期探索相試験では、10人の患者を対象とした12週投与で、大きな有害事象もなく、有効性と安全性を確認。次に日米で用量設定試験を実施。40㎎／㎏または80㎎／㎏、24週の投与で、筋生検を行ないジストロフィンの発現をみたところ、とくに80㎎／㎏投与群において、ジストロフィンが正常な人の５％前後発現しており、有意差が得られた。この結果をもって近々薬事申請を行ない、先駆け審査指定制度を利用して早期承認を目指す。

演題２は小野寺雅史氏（国立成育医療研究センター研究所 成育遺伝研究部）。小児科領域では遺伝性疾患、しかも劣性遺伝が多いため、これまで足りないものを補う治療が中心だった。ただこの治療法の欠点は、繰り返し治療が必要なこと。これに対して１回の治療で治そうというのが遺伝子治療の考え方だ。方法は二つ。一つは体内遺伝子治療で、もう一つは体外遺伝子治療。後者は患者の細胞を採取し、試験管内でおもにウイルスベクターを用いて正しい遺伝子を入れ、体内に戻す方法だ。使用するウイルスの種類も大きく分けて二つ。ＨＩＶに近いレンチウイルスと比較的毒性の少ないアデノ随伴ウイルス。さらに遺伝子付加ではなく、間違った遺伝子を正しい遺伝子に修正するという考えのゲノム編集も登場している。演題３は村松慎一氏（自治医科大学 神経内科）で、アデノ随伴ウイルス（ＡＡＶ）ベクターについて解説。ＡＡＶは非病原性ウイルスであり、一回導入すると生涯遺伝子を発現することが明らかにされている。現在２００種類以上の治療用ベクターが開発されており、血液脳関門を通るベクターは、静脈注射で脳に到達させることができる。パーキンソン病、網膜色素変性症、血友病、脊髄性筋萎縮症などに対するＡＡＶベクターを使用した臨床試験で好成績が得られており、遺伝子治療の急速な発展に貢献している。演題４では影山愼一氏（三重大学大学院医学系研究科 遺伝子・免疫細胞治療学）ががん治療に言及。最終的に腫瘍を殺すのはエフェクター細胞でその中心がＴ細胞、とくにＣＤ８のＴ細胞。これらを輸注して治療に用いようというのがＴ細胞療法で、体外で人為的に腫瘍特異的なＴ細胞を培養して戻す方法が遺伝子改変Ｔ細胞療法だ。これにはＣＡＲ（キメラ抗原受容体）－Ｔ細胞療法とＴＣＲ（Ｔ細胞受容体）－Ｔ細胞療法の二種類あり、いずれも臨床的な効果が証明されている。なかでもＣＤ19Ｂ細胞表面抗原に対するＣＡＲは、急性リンパ性白血病（ＡＬＬ）の90％で有効性が示されており、日本でも3月に薬事承認、５月中旬に薬価収載となっている。ただし、サイトカイン放出症候群や中枢神経毒性に注意が必要だ。一方、ＴＣＲ－Ｔは腫瘍抗原、細胞内抗原のペプチドを認識できるため応用範囲の広さが期待されており、現在のところ、メラノーマや滑膜肉腫での有効性が確認されている。