『医師の働き方改革に関する検討会』の構成員であり、医師で経営コンサルタントの裵英洙氏は、「働き方改革の目的はあくまで“医師を守る”ため」だとした上で、「労務環境を見直し、整備することがひいては医療安全の確保や質の高い医療の提供へとつながる」と、約1年半に及んだ検討会の議論のねらいを説明する。

医師の働き方を論じる際は、公共性、不確実性、高度の専門性、技術革新・水準向上という医療の特殊性の考慮が不可欠だ。「さらに医療を受ける側の視点を加えると“地域医療体制の維持と医師の労務環境のバランスをいかに保つか”という難しい連立方程式を解くこととなる」と、検討会の使命を裵氏はそう捉える。

改革を前に進めるには、医療提供側と医療利用者側を車の両輪のごとく回す必要がある。そこで後者の議論を『上手な医療のかかり方を広めるための懇談会』に移し、適切な受診行動の重要性を国民（患者）に周知する施策が話し合われてきた。

一方、医療提供側の改革で最優先課題とされたのが“医師の時間外労働の上限時間をどうするか”だ。自己研鑽と労働の切り分けが困難な状況を鑑み、現場の混乱を最小限にするため、“申告制にして上司の判断を仰ぐ”ことに。ただ、裵氏は「医師の労働の定義を今一度見つめ直した点において意義は大きかった」と感じている。

一般の大企業において19年4月1日から導入されている時間外労働の上限規制。医師については５年の猶予を経て24年4月から適用される。具体的には、年間時間外労働上限９６０時間を医師の一般則に設定する（Ａ水準）とともに、病院勤務医の１割（約２万人）が該当する同１９２０時間を超える人々の救済をはかるために、１８６０時間を上限とする地域医療確保暫定特例水準（Ｂ水準）枠を設ける。都道府県の指定が必要で、追加的健康確保措置として連続勤務制限28時間、勤務間インターバル9時間の確保、代償休息を義務づける（図表１・２）。また、一定期間集中的に技能向上を要する医師向けにＣ水準（初期・後期研修医／臨床6年目以降の高度特定技能修練医）を設け、同様の義務を課す。「B水準は暫定かつ特例。35年度末を目処に、その特例の解消に向け、労働時間短縮の努力が必要です」（裵氏、図表１・3）

働き方改革の成否は、①医師本人、②病院の経営・管理者、③医師以外の医療職、④患者という４つのキープレイヤーがどう動くかにかかっている。まず、①における最優先課題は意識改革であり、「なかでも医局制度全盛期を経験した管理職世代の意識改革が不可欠」（裵氏）だ。プロ意識や職業倫理観は大事だが、過重労働で医療安全を脅かすことのないよう「適度なトーンダウンも必要」（裵氏）でもある。さらにタスクシェア、タスクシフトできる業務を医師自身が切り分けて業務改革につなげる努力も必要となる。②については、トップが率先して働き方改革の必要性を説き、労務管理を徹底する。病院経営はますます厳しくなることを理解し、院内制度・業務・組織改革を柱として革新的な経営で乗り切る術を模索したい。③についても各職種が自身の業務の棚卸をし、“より踏み込める”部分と“他の職種に任せられる”部分とに切り分け、病院全体で業務移管・共同化に取り組む必要がある。「看護師の特定行為研修制度のパッケージ化は一つの起爆剤。ただし、タスクシェア・シフトは専門職同士、互いの尊重・信頼の上に行なわれるべき」と裵氏は釘を刺す。④は国民（患者）啓発に加え、生命保険や行政への提出書類の簡素化など、医師の働き方を圧迫する事務・間接業務の軽減策も求められる。

裵氏が“医師一人ひとりが実践できること”に挙げるのは――本当に自分しかできない業務なのかを常に自問し、バトンを渡す相手がいなければ作る。意識的に“早く家に帰る”よう心掛け、急を要する仕事がない日は事前に「今日は残業は２時間まで」と残業時間宣言をする。これは上司が率先して行ないたい。そして出退勤の記録など、労務管理を徹底することがすべての基本となる。

「医療はチームかつ総合力の時代。誰かの犠牲の上に成り立つ医療ではなく、すべての医療従事者が各々の理想の姿を目標に、まずはともに65点くらいを目指して欲しい」というのが裵氏の願いだ。

済生会熊本病院は、救急車や防災・ドクターヘリなど合わせて年間９千台強の救急搬送を受け入れる三次救急指定病院だが、この病院に17年4月、半年の準備期間を経て『包括診療部』を立ち上げ、包括診療医※という新たな役割を作ったのが同部部長の園田幸生氏だ。

「外来、手術、救急対応と多忙な主治医に代わり、日中、病棟に常駐し、併存疾患の管理や入院中に起こるさまざまな病態変化に迅速に対応する診療科横断的な診療を行なう医師が必要だと考えました」（園田氏）

包括診療医とは、看護師などの病棟スタッフと同じ空間・時間軸・目線に立ち、病棟の患者すべてを把握する“院内かかりつけ医”ともいえる存在（図表１）で、現在、整形外科、脳神経内科・外科、循環器内科・心臓血管外科、腎臓内科・泌尿器科、混合の５病棟に配置されている。

包括診療医の一日は担当病棟の全入院患者の回診・診察に始まる。必要に応じて検査や処方を行ない、結果と合わせて気になる点を看護師に伝え、必要であれば主治医への報告を依頼する。こうした病棟業務はおおむね午前中に終わるため、午後はオンコール対応にして、外来や手術、麻酔など各自が専門とする“別の仕事”に従事できる（図表２）。

「ただし、呼ばれたときは“すぐに診に行く”ことを大切にしています。医師が診て、評価し、判断したという事実が医療スタッフや患者さんの納得・安心につながります」（園田氏）

包括診療医に必要なのは、多職種で構成されるチームをまとめ上げる“マネジメント力”と“良き医療人を育てる姿勢”だ。「大事なことは相手の業務に関心を示し、敬意を払うこと」だと園田氏はいう。話を聞き、意見を尊重し、動きやすいように調整をはかり、頑張りを評価し、認めることで、モチベーションを高め、能力のさらなる伸びを促す。

「その域に達すれば、医師の労働負荷も軽減されるはずです」（園田氏）

一方、主治医制や専門性偏重の現場に新たなシステムを持ち込むことには慎重さを期した。主治医と患者の関係はそのままに、治療に大きく関わる部分は主治医に任せ、包括診療医はおもに生活の視点で介入を行なう。どこまで踏み込むかは診療科の特性に配慮する。

包括診療部内では各自が専門性を活かしてサポートし合えるため、「総合診療医のようにあらゆる領域に精通せずとも、日常的に頻発する疾患に対応できれば包括診療医は務まるが、せん妄や不眠、痛み、嚥下などに医師としてどうアプローチし、評価するかといったこれまでと違う視点や知識が求められるため勉強は欠かせない」（園田氏）という。

患者ファーストの視点で導入された包括診療医のシステム。医師不在の日中の病棟に“病棟担当医”を配し、さまざまな変化に早い段階で介入することで、患者の苦痛を減らし、病態悪化を防ぐ。それが結果的に、医療費削減や各医療職の効率的な働き方につながっている。

“働き方改革は働きやすい職場づくり”だと園田氏。「単に時間外労働を減らせばよいのではなく、質の高い労働をした上で“時間内に業務が終わる”ことが大切です。アプローチを変え、新しいしくみを作ることでそれが可能になるのかもしれません」。

園田氏も専門医の資格を活かすことに限界を感じ、以前より関心のあった“医師による病院のマネジメント”を実践しようと病院総合医の道を選んだ。育児や介護、自身の病気などの事情があってフルタイム勤務や当直が難しい医師にとって、また、“そろそろ後輩の指導を中心に”と考える医師のセカンドキャリアとしても最適な働き方といえそうだ。

「こうした体制はすでに地域で実践されていますが、本当は、高度急性期から療養型までどの病院においても必要なしくみや働き方の一つだと考えています」（園田氏）

多職種の役割分担・連携、チーム医療の推進、医師事務や看護補助者の配置、勤務シフトの工夫など、働き方改革の取組は多岐にわたるが、最適な手法は地域や医療機関、診療科によって異なる。厚労省委託事業『平成30年度 医療勤務環境改善マネジメントシステムに基づく医療機関の取組に対する支援の充実を図るための調査・研究』で収集された事例のうち、「第16回医師の働き方改革に関する検討会」の資料に抽出された５事例を紹介する。