医院開業の準備で、まず気になるのはマーケットの動向だ。医院開業コンサルタント会社（株）ＭＭＳ代表取締役の佐久間賢一氏は、次のように説明する。

「厚生労働省の調査によると、医院数は右肩上がりに増加し、２０１６年時点で10万件以上です（図表１）。そのうち約1万３０００件が東京に集中しており、都心部では『必ず近くに競合医院がある』という前提で開業することになります」

佐久間氏によると、全医療機関の倒産件数は年間20件程度。一見、少ないように感じるが油断できない。

「倒産にまで至らないものの、経営が破綻して自主廃業する医院は少なからず存在します。勤務医に戻って開業時に借り入れた数千万円を返済し続けている医師もいます」

では、競合や周辺状況に負けずに開業を成功させた医師には、どのような共通点があるのだろうか。

「ひと言でいうと、チャレンジ精神。患者のニーズに則し、他との差別化に挑戦した医院が成功しています」

もっとも基本的な差別化は、専門性のアピールだ。

「内科医院であれば、あえて一般内科ではなく循環器内科、老年内科などと標榜する。あるいは、『下肢静脈瘤クリニック』など、医院名に専門性を打ち出すのも一方です」

プライマリケアを中心とした医院は、運営方法の工夫が差別化になる。

「都内のある内科医院は、競合が休診の夜間や日曜にも診療し、医師一人で年間２億円を売り上げています。これから開業する医師は、最初の１年だけでも夜間や日曜の診療をすることを検討してほしいですね」

また、ある眼科医院は手術をせず、外来だけの診療で、１日２５０人の患者を集めている。院長自らが待合室まで患者を呼びに来て、「○○さん、おはようございます」と声を掛け、頭を下げるそうだ。

「意外と、こうしたコミュニケーションを実践している医院は少なく、患者の心に響きます」

「まずは経営理念を決めることです。どんな医院にしたいかを言語化したもので、あらゆる開業準備の“設計図”になります」

経営理念は、待合室やウェブサイトに掲載することが多い。誰にでもわかりやすい言葉で表現することが大切だ。なかなか決まらない場合は、図表２の３項目を書き出してみるといい。そこに並んだ言葉を手がかりに、文章を組み立てていく。

「ある泌尿器科医院の経営理念には『病気を治す主治医だけでない、何時でもあなたの体を知り、あなたの傍に侍る主知医、主侍医です』とあります。患者中心の医院であることを、独自の言葉で表しています」

患者は、自分を大事にしてくれる医院に集まる。へりくだる必要はないが、「医院は、患者が来てはじめて成り立つ」という基本原則は踏まえておきたい。

立地選定の基本は、「患者層の把握」→「エリアの絞り込み」→「物件選定」という流れである。

多くの場合、コンサルタントなどが住民基本台帳や厚労省患者調査からエリア内の潜在患者数を算出し、医院数で等分して１日の患者数を推計する（診療圏調査）。潜在患者数が１００人のエリアに自院を含め４つの医院があるなら、１日25人の患者が来ると見込む。しかし、これだけで立地を決めることはできない。

「もしかしたら一番近い競合だけで１日90人を診ているかもしれません。その場合は、患者数をもっと少なく見積もらなくてはならない。地域を歩いて評判を聞いたり、各種公開情報を集めたりして、実数に近い患者数を把握しましょう」

地域によっては、医療機能情報提供制度に基づいて医院の１日平均外来患者数をネット公開している。医療法人化している医院の決算書は、都道府県庁で開示でき、診療収入から逆算すると患者数がわかる。医師自身が情報収集まで手が回らない場合は、コンサルタントなどに依頼を。

厚労省の医師需給分科会では、外来医師の地域偏在を是正するための施策を検討している。目下、議論されているのは「外来医師多数区域」（図表３）だ。二次医療圏ごとに外来医師偏在指数を集計し、上位○○％を外来医師多数区域と定める。同区域の医院の場所をマッピングして都道府県のウェブサイトなどに掲載し、新規開業者が自発的に別の区域を選ぶように促そうというのだ。

それでも外来医師多数区域に開業する場合は、在宅医療、初期救急医療（夜間・休日診療）、公衆衛生（学校医・産業医・予防接種）に従事することを、開設届出書に記載することが検討されている。

「２０２０年頃には開始するのではないかと思います。強制力はないので、どこまで実効性があるかわかりませんが、人気エリアで開業したい医師は覚えておきたい動きです」

開業の初期費用はケースバイケースだが、佐久間氏は「都内のテナントだと５０００万円が一つの目安」という。内訳は、建物や設備の費用が大部分を占める。

「内科でテナントに入る場合、坪単価80万円×40坪＝３２００万円ほどが相場です。さらに入居時の保証金が家賃の８カ月〜１年分、待合室のイスなどで３００万円ほどです」

これとは別に、開業後の運転資金（家賃、人件費、院長の生活費など）も確保しなければならない。

「競合が多い地域では、地域住民に医院の存在が認知されるまでに２〜３年はかかります。その間を乗り切る運転資金として、３０００万円程度は用意したほうがよいでしょう」

自己資金額は医師によって大きく異なるが、３０００万〜４０００万円の例が多いそうだ。足りない分は金融機関から借入れる（図表４）。

金融機関の医師に対する信用は厚く、他業種では考えられない好条件で融資を受けられることが多い。

「５０００万円程度までは無担保・無保証で借りられます」

では、金融機関はどのように選ぶとよいのだろうか。

「開業する地域の信用金庫か地銀への相談をおすすめします。地域経済を活性化させる役割を担っていますから、医院への融資には積極的です。金利は０・７〜０・８％と安く、開業後に窓口収入を集金・記帳してくれるサービスも受けられます。一方、大手都市銀行は、企業を相手に大口融資を行うことが主体ですから、５０００万円くらいの融資はあまり歓迎しない傾向があります」

初期費用の節約は、細かな出費を削るより、大きな出費の圧縮が効果的である。患者に見えないバックヤードの内装は部材のレベルを下げる。医療機器は最初から購入せず、リース契約にするのが定番だ。

「リース料の総額は、医療機器の購入価格より割高になりますが、開業時の借入額を抑えられるメリットがあります（図表５）。高価な医療機器を購入しても、開業初年度はあまり使わないものです。収入を生み出さない機器のために多額の借入れをすることは避けましょう」

運転資金の大部分を占める人件費も、初期費用の節約で重要な点だ。

「オープニングスタッフは、なるべくパートで採用することです。正職員は、賞与や社会保険費用といった間接人件費が、給料の３〜４割ほどかかるからです。どうしても勤務し続けてほしい職員には、『１年後には必ず正職員にします』という誓約書を交わし、初年度だけでもパートで勤務してもらいましょう」

図表６の通り、患者が医療機関を選ぶ情報源は、口コミ（50・６％）とネット情報（46・０％）が大多数だ。

「30〜50代の女性を対象にした調査では、約８割がネットを見て初めて行く医療機関を決めていました」

ただ、注意点がある。医療機関のウェブサイトは、18年より医療法上の広告規制の対象となった。記載できる情報は、原則として医院名や院長名など13項目に限られる。従来のように治療実績や院長の考えなど多様な情報を載せるには「限定解除」の要件を満たす必要がある。

「４つの要件があるうち、保険診療の医院が気を付けるべきは一つ。サイト内の情報について、患者が容易に照会できる連絡先を明記することです。電話番号だけでは対応が煩雑ですから、メールアドレスも記載しておくことをおすすめします」

また、サイトのセキュリティも、注意したいポイントだ。

「ＳＳＬ（暗号化）に対応していないサイトは、Googleで上位表示されないようになっています（図表７）。これではいくら優れたサイトを用意しても、集患につながりません。今はまだＳＳＬの必要性を感じていない医院が多く、私たちが調べたところ２００件中２割しか対応していませんでした。さほど費用はかからないので、ぜひ対応してください」

前院長が培った患者の信頼と、医院設備を引き継ぐ承継開業。うまくいけば立ち上がりが早く、昨今、注目されている開業スタイルだ。承継開業では、医院の収益性や将来性を評価した「営業権」（のれん代）を支払うが、その妥当性はよく検討する必要がある。

「営業権が高すぎると、承継しても回収できない場合があります」

院長の魅力など属人的な理由で患者が集まっている医院も注意したい。

「前院長と比較され、患者が離れていったり、スタッフが離職したりする恐れがあります。あくまでも“患者は医師につく”という原則を忘れずに、前院長の理念や治療方針をよく確認しておくことが大切です」

なお、院承の情報はセンシティブなため、あまり表に出てこない。希望する場合は、金融機関やコンサルタント会社に相談してみよう。

開業時には、会計事務所と顧問契約を結ぶ場合が多い。経営に関する心配ごとは、何でも相談していい。

「よくあるのが、診療報酬の請求漏れです。もっと算定できる点数がないか、確認してもらいましょう」

それでも経営が上向かない場合は、“セカンドオピニオン”をとることも可能だ。

「ほかの会計事務所や公益法人日本医業経営コンサルタント協会でも相談を受け付けています」

患者の意見を聞くのも重要である。

「来院した患者にアンケートをとり、患者からどう見られているか、院長自ら把握することで改善する例もあります」