院生時代に訪問診療を経験し“支える医療”に魅力を感じた医療法人社団悠翔会・理事長の佐々木淳氏。在宅医療に本格参入した06年は、診療報酬改定で『在宅療養支援診療所』が創設された年でもある。「後期高齢者や要介護、がん死の増加が見込まれるなか、何としても訪問診療の担い手を確保したいとの期待を痛いほど感じた。そして実際地域に出て行くと、我々の存在そのものが感謝された時期でもあった」と当時を記憶する。その後、機能強化型や在宅療養支援病院の新設、在宅医療専門診療所の制度化、施設訪問における医学総合管理料の見直しなど、在宅医療推進策は“量から質”へと大きく舵を切る。しかし依然として在宅診療所のない基礎自治体もあり、需要に応えきれていないのが現状だ。佐々木氏は「とくに大都市は今後も後期高齢者が増え続け、在宅医療のニーズは団塊の世代が要介護に至る30〜40年にピークを迎える」とみる。こうした“人口構成の変化”に対し“新たな医療とケアのしくみ”が求められているが、佐々木氏は「一人の医師がより多くの患者を診られるよう、遠隔・オンライン診療を導入したり、医師以外の専門職の役割を広げることも方向性の一つ」と考える。一方で、「老年症候群やマイルドな認知症など“穏やかに弱っていく人たち”は最期までかかりつけ医が診るのが基本という空気を醸成し、地域に定着させたい」との思いから、法人外の診療所に対しても、在宅医療普及の障壁である休日・夜間対応のバックアップを行なっている（資料１）。

悠翔会は“チーム在宅医療”をキーコンセプトに現在、一都三県に11の機能強化型在宅療養支援診療所を展開する。各診療所の基本構成は医師、看護師、ソーシャルワーカー、医療事務、ドライバーの5職種だが、リハビリ職や歯科医、精神科医や緩和ケア医を置く拠点もある。

医師と看護師、運転手が3人一組で概ね資料２のような日程で行動し、居宅中心であれば1日に10〜15人、延べにして年間約12万件（施設も含む）を訪問する。休日・夜間は専従医による当直体制を敷いており、診療圏の南北に医師と事務各１名を待機させ、何かあればそこから往診に出る。ただし、当直医を呼ばねばならない“予期せぬ体調変化”を極力減らすため、「常勤医が日中の診療に専念することで患者・家族との信頼関係を築き、急変時にも落ち着いて対応できるよう病状説明や必要な薬の手配を怠らないことが大切」（佐々木氏）として、常勤医を当直からはずし、夏季・冬季休暇（各１週間）や年次有給休暇（20日間）を確保し、ワークライフバランスがとれるよう配慮している。“かかわったすべての人を幸せに”は、患者・家族だけでなく、スタッフも対象となる法人の基本理念だ。

悠翔会では毎年10％ずつ患者数が増えているが、それに見合った安定的な成長が図れるよう、診療と経営を完全に分離している。医療専門職は医療法人に所属して診療に専念し、事務やソーシャルワーカー、ドライバー、経営企画、総務や経理などの職種はＭＳ法人に籍を置いて診療支援や経営効率の向上に努める。

在宅医に必要な資質とは｜｜「在宅医には栄養ケア、褥瘡、緩和ケア、スピリチュアルケア、家族ケアなど病院では他の職種に任せていた部分への主体的な関わりが求められます。また、患者さんの生活や社会参加を考えたときに、我々が診るべきフィールドは自ずと家の外へと広がります。都市環境や交友関係が人々の健康状態に大きく影響することはすでに大規模研究が明らかにしています。つまり、在宅医には“より広く・浅く地域を支える”視点が求められています」（佐々木氏）

八王子市の西部に位置する南多摩病院は、19の診療科、１７０病床を有する急性期病院で、都指定の二次救急医療機関でもある。“24時間３６５日断らない医療の実践”を掲げる救急医療センターは、年間約5千台の救急搬送を受け入れている。

１年半ほど前、同院は訪問診療科を立ち上げ、在宅療養支援病院として名乗りを挙げた（資料１）。診療部部長兼総合内科・循環器科部長の関裕氏はその背景をこう説明する。

「高齢化が一つの要因ですが、とりわけ当院のような比較的病床数の少ない救急病院では、軽症者の入院の受け入れが困難なため、“自宅のベッドを入院ベッドとして活用できないだろうか”というのが始まりです」

八王子市は都心ほど交通網が発達しておらず、坂道も多く、エレベーターのない古い団地も少なくない。病状として通院は困難だが入院はしたくない人、病状として通院は可能だが老老介護などの社会的背景によって通院できない人などが増えるにしたがい、“何とかしたい”との思いが高じ、取り組みにつながった。

訪問診療は月〜金曜の午前と午後に行なわれ、医師と看護師などの二人体制で回る。診療を担当するのは訪問診療科の専属医2名と各診療科の７名の医師だ（資料２・３）。

「たとえば呼吸器内科のＡ医師は外来が月曜の午前中と火曜の午後、水曜日の午前中で、木曜の午後は訪問診療というふうに、外来と同じように訪問診療の枠を受け持つイメージです」（関氏）

同行する看護師も同様に、ＨＣＵ・救急外来所属の８人でシフトを組む。１件あたり10〜15分で、移動距離を含めて半日に収まるよう予定が組まれ、移動距離が短ければ６〜７件、遠ければ４件程度を回る。

「訪問先は病院を起点に車で20分以内が望ましいが、厳密に“ここまで”という決まりはない」（関氏）が、現在、訪問件数は月に５００を数える（施設概要）。

「この規模の救急病院で常勤医がこれほど多い施設はまれ。その利点を活かし、各自が少しずつ時間を持ち寄って、在宅から２・５次救急くらいまでをカバーする、というのが我々の目指すところです」（関氏）

医師が常駐し、救急外来を備える病院であれば、休日・夜間のバックアップ体制を維持することはそう難しくはない。また、肺疾患、心不全、脳梗塞、パーキンソンなどの神経疾患、がんの末期、変形性膝関節症や股関節症といった整形外科領域の疾患まで、幅広い疾患・病態に対応可能で、基礎疾患に合った専門家の管理を受けることもできる。

関氏は、「退院間近になると食事が摂りにくい、褥瘡の治りが十分でないなど若干問題点が残ることがあるが、退院後も訪問の形で診療の継続が約束されれば、家族も安心して退院を受け入れられる。医師も、経過が思わしくなければ“入院”という手段がとれるので、少し余裕をもって家で診られる」と双方のメリットを捉える。入院や検査が入ることで、主観で進みがちな在宅医療に客観性を持たせることが可能になり、情報や評価を共有できる。

高齢救急患者対応の一環として同院が導入した病院救急車も在宅療養を支える。たとえば、「訪問時に血液を採取して“もしこの数値が高ければ入院しましょう”と伝えておいて、結果が出た時点で病院救急車で迎えに行くことも可能」（関氏、写真）だ。

“断らない”は『永生会』の基本理念であり、訪問診療件数も予想を超える勢いで増え続けている。とくに施設等からの依頼の伸び幅が顕著で、全体の6割強を占めるように。そこで19年4月、訪問を中心に行なう診療所を新たに開設し、そこでは認知症や皮膚科など比較的軽い症例を中心に受け持ち、院内の訪問診療科では症状の重い症例を担当するなど、地域や病状等で棲み分けをはかる。

「病態が大きく変化したり、人生の最終段階に入ってから“家では看取れない”と家族の気持ちが揺らいだりしても受け入れられるよう、病院では自宅での看取りを希望される方を中心に、と考えています」（関氏）

訪問診療科の立ち上げは、医師以外の医療従事者のモチベーションを高める目的もある。同院では、日本慢性期医療協会の『看護師特定行為研修』を履修し、これまで医師にしかできなかった診療行為の一部を単独で行うことのできる看護師を養成している。また、病院が行なうと医療保険が適用されるため採算に合わないリハビリについても、訪問診療に積極的に採り入れる予定だ。

「リハビリスタッフにその能力を最大限に発揮してもらいたいし、何より患者さんが彼らと接する時間を持つことは精神面でプラスの効果が期待できます」（関氏）

病院の訪問診療科の医師には何が求められるのだろうか。

「外来では多くの場合、医師｜患者関係で完結し、病気が主語で、“元気で長生き”がゴールです。一方、在宅医療は“治らない”“亡くなる”ことが前提であり、そこには本人のニーズと家族のニーズがあります。その思いを汲み取りつつ、なるべく不利益を被らない方法でその意向を叶えたり、ときには“したくないことのなかでメリットがあること”を上手に伝え、より良い方向に導くことが在宅医には求められます。そう考えると、在宅医の適性は、個人の性格や考え方に依存する部分が大きいと言えるかもしれません」（関氏）

千葉県北西部に位置する八千代市は戦後まもなく人口増加率が日本一を記録し、日本初の大規模住宅団地が建てられた場所でもある。

鬼倉基之氏は、祖父が開いた診療所を5年前、急逝した父からバトンを受け取る形で継承した。患者・家族はその多くが３世代、４世代に渡って通ってくる人々だ。

「いままで通院していたおじいちゃん、おばあちゃんがだんだん足腰が弱ってきて、通うのが難しくなってきたからといって、祖父の代からの患者さんを “うちは往診はしていません”と切り捨てることなどできません」（鬼倉氏）。鬼倉氏は躊躇なく、訪問診療を始める決断をした。

訪問は平日の昼休みを中心に行なっており、現在、約40名の在宅療養を支えている。当初は、休診日の木曜午前中に訪問していたが、外来時間を、勤労世代が受診しやすいよう月〜水曜の夜８時までに延長したことで体力的にきつくなり、また患者数も増えてきたため、木曜日を完全に休みにして、平日の2時間弱の昼休みを有効活用する方法へと変えた。

訪問には常勤看護師３名が交代で同行し、事務スタッフと共に診療に向かう。１件にかける時間はおおむね20〜30分なので、昼休みの時間帯に回れるのは多くて３〜４軒。予定件数が多いときはややピッチをあげる。月曜午前は後輩の医師が往診を中心に手伝い、木曜に外来のある呼吸器内科医も、午前中最後の枠や午後最初の枠を使って、呼吸器疾患の患者を中心に訪問を行なう。

夜間はまず電話で対応するが、循環器疾患は一刻を争うことが少なくなく、症状や状況を確認した上で救急車の要請を指示することもある。近隣には東京女子医科大学八千代医療センターや東邦大学医療センター佐倉病院、日本医科大学千葉北総病院があり、連携医療機関に登録されているので、高次医療が必要な場合の受け入れ体制も万全だ。

クリニックではオンライン診療システム「ＹａＤｏｃ（ヤードック）」を導入し、訪問診療を補完している。導入の検討対象は、“病態は落ちついているが通院が困難な人、自己管理ができる（高血圧であれば、家庭で血圧を測って血圧手帳にきちんと記録できる）人、なおかつ信頼関係が築けている人”だ。

オンライン診療導入の一番の理由は、往診数の増加を予想してのことだが、たとえばがんの終末期の患者家族から“様子が昨日と違う”と連絡を受けても、外来中ですぐに駆け付けられない場合もある。「本システムはバイタルサインが把握できるので、外来の合間などにご家族とオンラインでつないで、バイタルの変化を確認したり、画面を通して患者さんの状態を確かめて、適切な対応を指示できる」（資料１・２）など、外来メインの診療所ならではの活用方法もある。さらに意図しなかった副次的な効果をも実感している。

「日中は勤労世代が不在で、オンライン診療日に合わせて遠方に住むお孫さんが曾孫を連れて遊びに来て操作をサポートし、お昼ご飯を一緒に食べてから帰る｜｜オンライン診療が家族の集まる貴重な機会となり、絆を強めるケースを経験してからは、家族背景なども考慮して導入を検討するようにしています」（鬼倉氏）

かかりつけ医と呼ばれる診療所の多くが在宅に関わらざるを得ない状況のなか（資料３）、オンライン併用で道を切り開く鬼倉氏の姿勢には学ぶところが多そうだ。

鬼倉氏は今後の課題に「医師の数も含めた体制の強化・充実」を掲げる。現在、消化器内科医や超音波専門医、高血圧治療のスペシャリストなど、クリニックの診療をサポートする医師は10人にのぼる。

「専門的な治療が必要と考え、大学病院を紹介すると言っても、それを望まない患者さんは少なくありません。そうした地域の実情に理解を示す仲間が手伝いに来てくれ、患者さんからは“ベッドがないだけで大学病院と変わりない”との評価をいただくこともあります」（鬼倉氏）

今後はより多くの領域がカバーできるように仲間を増やしたいと、18年11月に法人化を果たした。

「ご縁をいただいたからには、“その方の人生を責任もって自分が診る”との覚悟をもって向き合うこと、その方が亡くなるとき “先生に診てもらって幸せでした”と思ってもらえること」が、鬼倉氏の求める“かかりつけ医＝在宅医”像だ。

休日はスペイン語教室に通い、筋トレをして、頭をリフレッシュする。

「月に一度、数十分しか顔を合わせることのない患者さんに元気を分け与え、何らかの刺激となる存在であるためには、自分自身が体力的・精神的に余裕をもち、医者としても人間としても成長し続けることだと考えています」（鬼倉氏）