下図は、一般診療所数の推移である。全体数は微増が続き、診療科別（下表）では糖尿病内科やアレルギー科、リウマチ科といった専門領域の増加率が高い。

医院開業のコンサルティングを行う日本医業総研の植村智之氏によると、数年前から専門性を強調した医院が増加しているという。それも都心部を狙うケースが多く、東京なら新宿や渋谷などのターミナル駅か、オフィス街での開業が目立つ。

「以前にも増して、戦略的に開業する医師が増えています。内科は、一般内科より呼吸器内科や内視鏡内科。整形外科は、高齢者の多い住宅地で慢性疾患を診るのではなく、現役世代の多い都心部でスポーツ整形を中心に診るなどの戦略をとる例があります」（植村氏、以下同）

こうした変化の要因は、従来のスタイルの医院が飽和状態になり、患者が付加価値を求めるようになったこと。加えて、都心部の人口増が関係しているようだ。

「例えば、東京の飯田橋ではマンションが増えて１キロ圏内に３万人以上が住んでいます。これは、郊外の住宅地とあまり変わりません。住宅地の医院は主に夜間人口をターゲットとしますが、都心部は昼間人口と夜間人口の両方を狙えます」

失敗しない開業のためには、医療制度の改定を意識する必要もある。今年度の診療報酬改定で「オンライン診療料」が新設され、開業と同時にオンライン診療の導入を考える医師も現れ始めている。だが、植村氏は「まずは外来診療をしっかり軌道に乗せましょう」と慎重な姿勢だ。

「今回、新設された診療報酬は決して高い点数ではありません。一方で、診療に必要な時間は対面もオンラインもあまり変わらず、患者が通院しないとなると、他のサービスの提案ができない懸念もあります」

現在、オンライン診療がうまくいっているケースは、花粉症の舌下免疫療法など、継続した投薬が必要かつ、対面で診なくてもそれほど差し支えない疾患だという。

他に制度面のトピックスとしては、整形外科のリハビリが一定期間を過ぎると介護保険に移行することが決まった。

「医院にデイケアを併設すればいいのですが、敷地や資金面でかなり難しいでしょう。算定日数を超えたら自費診療に切り替える方法もあるものの、富裕層の患者でなければ成り立ちません。業界状況も把握したうえで、あらかじめ医院の方針を明確にすることが大切です」

開業＝経営者になること。そして診療コンセプトは、医院経営を支える柱であり、困った時の拠り所でもある。後々の立地選定や事業計画、採用計画など、すべての開業準備にも関わるだけに、念には念を入れて検討しなければならない。

基本的な流れは下表のとおり。植村氏はこう説明する。

「まずは自身の経歴や専門性、性格などを振り返り、強みと弱みを分析します。そのうえで、強みを生かせる診療コンセプトを考え、戦略に落とし込むのです」

前Chapterで述べたとおり、患者は医院に付加価値を求めるようになっている。そのなかで成功している医院には、「専門特化」と「連携」という二つの潮流がある。植村氏が実際に目にした事例を紹介しよう。

ホームページにＱ＆Ａコーナーを設け、患者からの質問に院長が直接答えている。さらに月２回、患者向けの勉強会を開き、アレルギーの専門知識をわかりやすく伝えている。

モニターを駆使して目に見える治療を実施。所見はビデオに撮って患者に渡す。臨床検査技師を採用し、専門的な聴力検査を実施している。

どちらも、勤務医時代に培った専門性を強みとした診療である。周囲に競合があっても、こうした専門的な診療は医院のファンを増やし、口コミでの患者増が期待できる。

連携を強みとした開業には、次のような事例がある。

大規模小児病院の元小児外科医長が、同院の近くに開業。小児科全般を診るほか、元勤務先の患者の術後フォローをしている。現在も週１日は元勤務先の外来に入っているため、連携のパイプは太い。専門外の患者が医院に来ても、すぐに元勤務先に相談でき、紹介もスムーズだ。

「元勤務先病院の近所で開業し、緊密な連携をする『お膝元開業』は、以前から成功セオリーの一つでしたが、最近また注目されています。元勤務先の規模や関係性によっては難しい戦略ですが、在職中から将来を見越してよい関係を構築しておくことで、元勤務先が自院の強みになり得るのです」

他に、社会福祉協議会の勉強会に積極的に出席し患者を確保した在宅医院や、区の保健師との関係構築で患者紹介を受けている精神科医院などもある。

「地域ニーズを把握し、自分の強みをうまくマッチングすることが、成功に繋がります」

一方、失敗しがちな事例について植村氏はこう語る。

「ニーズがありそうだからといって、自分の本来の専門でもない科目まで並べてしまっているケース。そうした医院は、何を得意としているのかわかりにくく、立地がよくても盛況しにくい傾向です」

診療コンセプトと戦略を最初にしっかり立てることが、成功への第一歩となる。

インターネット上には開業物件情報が溢れている。物件情報の収集にはまり、まるで居住用マンションを選ぶように理想のエリアの開業物件をいくつも見て回る医師もいるという。だが、物件先行の開業準備は、入念な調査のうえでの選定が大切だ。

「開業に適した物件は、診療コンセプトに合致し、なおかつ自院が目指す医療が不足しているエリアにあります。自宅から近い、賃料が手頃などの理由で先に決めると、あとから『実はターゲットとなる患者層が少なかった』となりかねません」

実際に次のような事例がある。

出身地の町にＵターン開業。総合病院の循環器内科医だったことから、循環器内科の専門医院にした。町内に競合医院はないが、開院から１年たっても集患に苦戦している。地元の患者は、隣の市の総合病院を受診していた。

こうした事態を避けるためには、診療コンセプトに沿ったマーケティングや診療圏分析を行い、慎重に物件を選ぶことだ（下図）。

「専門性の高い医院は、広域から集患ができるターミナル駅に近い物件。一般的な診療の医院は住宅地のある駅で、住民の生活動線上にある物件、という基本はあります。しかし“一番立地”を見つけるには、現地を歩いたり、住民に聞き込みをしたりといった地道なマーケティングが欠かせません」

例えば、次のようなケースがある。

診療圏調査で候補に挙がったエリアに、「閉店のお知らせ」を貼った蕎麦店があった。周囲に競合となる小児科はなく、保育園とスーパーが近い絶好の立地だ。不動産業者には出回っていない物件だったが、開業コンサルタントが物件のオーナーと接触を試み、契約できた。

戸建て、テナント、モールといった開業スタイルも、それぞれのメリット・デメリット（下表）を念頭に置き、診療コンセプトに基づいて判断したい。次のケースは、自院の強みを最大限に発揮できる物件として、モールを選んだ。

大腸内視鏡を売りにした消化器内科専門医院。都心に近いターミナル駅を候補に物件を探した。一般的な診療科の並ぶモールは飽和状態だったが、新たに建設中のモールは専門性の高い医院ばかりが入居予定だと知り契約。質の高い医療モールとして注目を浴び、盛況している。

どんなときも「診療コンセプトに最適な場所」を一番に探すことだ。

勤務医と開業医の最大の違いは、「資金繰りへの責任」といっても過言ではない。失敗しないためには、事前の資金計画が極めて重要である。

新規開業に必要な資金は、規模や立地、診療内容によって異なるものの、数千万〜２億円ほどがかかる。従来は、数年かけて自己資金を貯めておく医師が多かった。だが、最近は自己資金０円や、５００万円だけというケースが増えているそうだ。

「本当に資金がない場合もありますが、仮にあったとしてもプールしておくことをお勧めします。お子様の教育資金をとっておく意味もありますが、今は超低金利ですから、自己資金が少なくても十分に融資を受けられる可能性があります。自己資金０円、保証人・担保なしで金利１％前後、７０００万円調達したケースもあります」

医療機関の信用度の高さが伺えるが、大きな融資を受けるには、資金繰りの見通しをまとめた「事業計画書」が盤石でなくてはならない。

「売上げを高め、経費を安めに予測した楽観的な事業計画書では、融資の条件は厳しくなりますし、借りられたとしても開業後に資金ショートを起こす恐れがあります。金融機関の信用を得るには、売上げは低め、経費を高めに予測した、ある意味、悲観的な事業計画書が鉄則です」

売上予測は「来院患者予測数値×治療単価×稼働日数」で算出する（下図）。このうち来院患者予測数値は、徹底的に分析する必要がある。

「診療圏調査ソフトでもある程度は分析できますが、国の統計（人口や受療率）などから算出した参考値に過ぎません。現実に近い来院患者予測数値は、競合医院の位置や評判、地域の人の動線、地域を分断する道路の有無などを調べ、さらに町丁別の小さな単位で患者数を割り出して、ようやくわかります」

経費に関しては給与や家賃、接待交際費などを漏れなく計上する（下表）。医師会に入る場合は、入会料の計上を忘れないようにしよう。

さらに、資金繰りをシミュレーションした月次推移表１年分と、年次推移表５年分も金融機関に提出したい。こうした専門的な事業計画書を医師個人で用意することは難しいため、医療に精通している会計事務所やコンサルティング会社に相談するのが現実的だ。これらは、何でも医師の言うとおりにするのではなく、時に厳しいアドバイスもするところが頼りになる。

建築・設計は、開業準備においてもっとも大きな金額が動く。医院の規模や診療内容によって費用は様々だが、一般的な目安は下表。

戸建て医院で建築費用が５０００万円を超えるような場合は、設計事務所と施工業者を分けて依頼し、施工業者はコンペで決めることがある。競争原理が働き、工事費を安くできる可能性があるためだ。

また、戸建て医院は、車いす用のスロープや駐車場といった、外構工事のことを考える必要もある。

「郊外の立地なら、10台分くらいの駐車場がほしいところです。敷地内にスペースをとれなければ、近隣の月極駐車場を借りることが多いですね。費用はかかりますが、駐車場に看板を立てるため、広告効果もあります。あるいはコインパーキングの駐車券をあらかじめ購入し、診療にかかった時間分だけ患者に渡す方法もあります」

テナントで開業する場合は、設計から施工までを施工業者に一任するのが一般的。建築費全体がコンペをするほど高額ではなく、設計監理料も不要となるからだ。

いずれにしても、建築事務所や施工会社は医療機関の実績が豊富なところに依頼したい。

「医師やスタッフ、患者の動線に精通した業者でなければ、医療機関特有の設計は難しいでしょう。例えば、診察室と処置室が裏でつながっておらず、わざわざ医師がドアをあけて採血をオーダーする、など使い勝手の悪い設計になりかねません」

過去にリーズナブルな実績がある業者かどうかも考慮したい。

「細かいことですが、壁を天井まで上げると空調設備やスプリンクラーが二つ必要でも、壁と天井の間をあけると一つで済むことがあります。声が漏れても差し支えない部屋は、そうすることで大幅なコストカットができます。積極的にこうした工夫をしてくれる業者を選べるといいですね」

医療機器の導入は、必要最低限に絞るのが基本だ。初期投資額の目安（リース料）は下表のとおりで、決して安くはない。実際に使うかどうかわからない機器は導入しないか、中古にする。あるいは、経営が黒字化してから入れられるようにスペースを確保しておくといい。

「ＣＴのリース料は安くても月50万円ほどで、採算がとれないケースも少なくありません。生化学検査機器を入れたい医師も多いのですが、購入価格が３００万〜４００万円ほどします。糖尿病内科など、毎回のように採血をする診療科であれば前向きに検討してもいいですが、１日１〜２回しか使わないなら、外部委託したほうがいいでしょう」

設計も医療機器も、「病院ではこれが当たり前」という感覚でいるとコストが膨大になる。医院のコンセプトや診療方針と照らし合わせ、適正に判断したい。

医院の採用計画は、開業予定日の３ヶ月前頃から始める（下図）。応募書類や面接で丁寧に選考したい。

「オープニングスタッフは、医院の雰囲気を決定づけます。看護師も受付スタッフも、経歴より人柄を重視して選びましょう。自院の経営理念に共感し、円滑なチームワークがとれる人を採用できれば、経営上の強力な“武器”になります」

賃金目安は、看護師27万円〜、受付職員18万円〜（どちらも正職員の月給）（下表）。人件費の合計は売上の20％以下が目標だ。開業当初は、パート採用を多めにして、最小限の人員計画で臨むのが無難。

ただ、昨今の求人難は医療機関も例外ではない。人件費は上がり気味で、優れた人材の採用には戦略が必要になってきた。

「相場より高い賃金設定は、一つの採用戦略ですが、“お金で来た人はお金で出ていく”という法則もありますので、他の方策も必要です」

また、気心が知れているからと、元勤務先のスタッフを採用する場合も、注意が必要だ。

勤務医時代の同僚看護師が、「開業するなら採用してほしい」と言ってきた。人柄も能力も優れていたため採用を前提として話を進めると、待遇に難色を示した。給与は今までと同額だが、定期昇給がないことで折り合いがつかなかった。結局、開業予定日が近くなってから、採用を一から考え直す事態になった。

最近は、優秀なスタッフが定着するための戦略として“働きやすさ”を考慮する流れがある。

「今までは患者の利便性を考えて診療時間を長くする医院がよく見られました。しかし、今はあえて診療時間を18時までに設定し、スタッフの就労環境をよくする医院も現れています」。ただしこの場合、診療時間を短縮すると、その分、売上げも少なくなるので、資金計画の段階で織り込んでおく必要がある。

採用後の人材育成も、あらかじめ考えておきたい。

「ポイントは、いかにスタッフとコミュニケーションをとるかです。定期的に朝礼や個別面談、全体ミーティングを行い、経営理念や『報連相』を徹底させることが大切です」

隔週月曜は朝８時30分から全体ミーティングを１時間行い、各部門からの業務改善提案、課題レポートの発表をしている。院長の「患者第一優先」の考えを浸透させ、患者との厚い信頼を築いている。

他に、全スタッフ参加の昼食会や、親睦会を開く例もある。コミュニケーションが苦手な医師にはハードルが高く感じられるかもしれないが、最初からルーチン化するといい。

「継続していくことで、スタッフに院長の思いが伝わり、よい関係が築かれていきます」

一般的な広報展開内容とスケジュールは下表のとおりだ。パンフレット作成、個別ポスティングや広域新聞折込、内覧会などの手段で、地域に認知を広めていく。

そのなかでも、「ネット広告の重要性は、年々、高まっています」と植村氏は断言する。日本医業総研が調査している患者の来院動機は、「ホームページを見て」が常に上位だ。昨今、専門性の高い医院が求められているが、文字数制限のないホームページは専門性をアピールする絶好の媒体である。

「記事の分量＝専門性が高いと判断されている傾向があります。専門医としての経歴はもちろんのこと、疾患や治療法の専門的な解説を、観る人が満足する分量で載せることが、成功のセオリーと言えるでしょう」

最近は、開業前からプレサイトを用意することが当たり前になりつつある。遅くとも開業１ヶ月前には開設し、医院名や所在地、開業時期などの基本情報を載せておこう。

ただ、ホームページの開設からしばらくの間は、どうしても検索サイトの上位に表示されにくい。その場合、有料の「リスティング広告」（下表）を利用する手もある。リスティング広告では、自分で「キーワード」と「広告内容」を登録し、そのキーワードが検索されると検索結果上部に広告内容が表示される。料金はキーワードごとに入札する仕組みで、人気キーワードほど高額である。

「都心の専門性の高い医院は、リスティング広告に月10万〜30万円ほどかけ、集患に成功しているケースも。住宅地の内科や整形外科などは多くて５万〜10万円ですが、もう少しかけてもよいかもしれません」

一般的に、患者は「地名＋症状」のキーワードで検索することが多い。それを見越して、医院名を決めた例もある。「丸の内腹痛医院」（仮称）のような名称にし、検索サイトで上位に表示されやすくしたのだ。

「思い切った戦略ですが、地名にブランド力があり、専門性の高い医院であれば有効だと思います」

なお、覚えておきたいのは、今年６月に施行された厚生労働省の「医療広告ガイドライン」である。これまで法規制の対象外だったホームページやリスティング広告も規制されることになった。虚偽広告や誇大広告、比較広告（他より優位性があるとした表記）などのほか、新たに「患者の体験談」と「患者を誤認させる恐れのある治療前後の写真」（いわゆるビフォー・アフター）も禁止された。十分理解して対応したい。

医院開業には、全て一から立ち上げる新規開業のほか、他の医院を引き継ぐ「承継開業」という選択肢もある。承継開業支援サイト「ヒキツグ」の運営を担当する山田真也氏は、承継のメリットについてこう話す。

「すでに設備が整っているため初期投資が安く、早い段階での黒字化が見込めます（下図）。何より前院長からの患者がついている点が非常に大きなメリットです」（山田氏、以下同）

新規開業で十分な患者数を確保するには、各種広告に費用と手間をかけて集患を図り、口コミが広がるまで１年半〜２年ほどかかる。承継の場合は、そうした労をあまりとらずに済む。また、有能なスタッフをそのまま引き継げることも利点だ。ここ数年、承継に関心を持つ医師が増えているという。

「当サイトの会員医師に、新規開業と承継開業の情報を送付すると、承継のほうに５倍ほど多く問い合わせがあります」

自院を第三者に承継したい開業医も増加している。その背景にあるのは、開業医の高齢化だ。厚生労働省の平成28年調査によると、診療所で働く医師の平均年齢は59・6歳。この６年間で平均年齢は１・３歳上昇しており、今後も上昇が見込まれる。 後継者不在の医院が増えており、当サイトに掲載したいといった医院からの毎月の相談件数も、前年比＋80％の伸びとなっている、という。

「第三者に承継してでも地域医療を守りたい、という強い責任感のある医師からの相談がよくあります。これから開業を検討する医師は、近隣の医院が後継者不在に悩んでいないか、一度見渡してみるとよいのではないでしょうか」

もちろん、都心の医院が承継先を探している場合もある。そもそも医院の総数が多いため、必然的に承継案件も多くなっている。

「突然、親の介護が始まった、研究に専念するため大学に戻った、などという理由で、都心の医院を閉院する例もあります。承継の理由は多様化しています」

では、実際に承継するにはどうすべきか。

従来から、個人的な繋がりで承継をするケースはあったが、安全を重視するなら支援業者を利用するのがベター。個人間の契約は、あとになって“見えない負債”が発覚するなどのトラブルもあるからだ。

「例えば、未払いの家賃が帳簿に記載されていなかったり、スタッフの退職金を積み立てていなかったり、という話が実際にあります。そうしたことは、個人間の協議だけではなかなか見抜けないものです」

承継は、当然ながら経営状況を慎重に吟味して決めなくてはならない。売上や利益、負債などの経営データのうち、まず着目すべきは売上だ。

「もちろん、売上が伸びているほうが経営状態はいいわけです。しかし、下がっていたとしても経営不振とは限りません。例えば、院長が高齢のために診療時間を短くしていることがあります。そこは“売上の伸びしろ”で、承継したあとに通常の診療時間にすることで大きく挽回できる可能性があります」

ヒキツグには患者層や地域の人口動態の推移といったマーケットデータが掲載されているが、ここで注目すべきは、遠方から来ている患者の割合だという。

「どんなに優れた医師が引き継いでも、一般に約２割の患者は来院しなくなります。『この先生だから』と元の院長についていた患者が一定数いるからです。わざわざ遠方から来ている患者の割合は、そのバロメーターになります」

また、承継開業で失敗しないためには、いかに違和感なく前院長の診療を引き継ぐかがポイントだ。自分の目指す医療と親和性の高い医院を引き継がなくては、承継のメリットを十分に生かせなくなる。そこを見極めるには、医師同士でじっくり話し合うことが不可欠だという。

「理念や方針をはじめ、どういう患者を診て、どんな機器を使っているのか、スタッフにはどこまで業務を任せているかなど、細かなことまで医師同士で話すのです。この段階で詳細まで納得できれば、リスクをだいぶ払拭できます」

できるだけ患者に「前と変わった」という印象を抱かせないため、あえて「目新しいことをしない」という戦略が求められる場合も。医院名に前院長の名字が入っていてもそのままにする医師や、患者の名前を徹底的に暗記する医師もいる。

なお、承継を検討するにあたり、心に留めておきたいことがある。新規の開業物件と異なり、承継案件は“実在の医師が長年守ってきたもの”という事実だ。

「前院長にとっては、大切に育てた子どものようなものです。理念や医院内の人・モノを尊重し、理解する姿勢を大事にしてほしいと思います。承継が正式なものとなるまでの慎重な言動もしかりです」

前院長に対するリスペクトによって、承継はより円滑に進めることができるという。