「コミュニケーションも医療の一要素。医師・患者関係にも相性があって当然、とするのは誤った考え」であると日本医科大学武蔵小杉病院腫瘍内科教授の勝俣範之氏は明言する。コミュニケーションスキルは医療を専門とする医師が習得すべき技術の一つ。どれほど最新医療を提供すべく努力しても、治療の必要性を相手に伝え、受けてもらえなければまったく意味がないからだ。

コミュニケーションに必要なのは受け取る（聴く）・伝える（話す）技術。「これらはスキルなので誰でも学ぶことができるし、上達も望めます」。かく言う勝俣氏も、十数年前にコミュニケーション・スキル・トレーニング※を受けて「目から鱗が落ちた」一人だ。このセミナーは、「がんの診断や再発・転移などの悪い知らせをいかに患者に伝えるか」をテーマに、模擬患者を相手にロールプレイを行い、第三者が評価し、ディスカッションを重ねることで技能習得を目指すもの。「場づくり」「傾聴」「質問」「共感」など診療における基本的なコミュニケーションスキルも学べる。

「研修で手法を学び、現場で実践を重ね、ようやく形になり始めたという感じです。ただ、苦手なタイプの患者さんは少なくなりました。がん以外の患者さんにも役立っています。患者さんは十人十色。それぞれに合ったコミュニケーションを探っていく必要があります。一生勉強との心づもりで臨んでいます」（勝俣氏）

近頃、根拠に基づく医療（ＥＢＭ）ばかりが重視される傾向にあるが、同じくらい物語と対話に基づく医療（ＮＢＭ）も重要であり、これらが医療の双璧を成す。言い方を変えるとサイエンスとアートだ（図１）。

「一人ひとり状況も価値観も異なるため、その方にとって一番よい医療とは何か、対話を通じて探り当てていく姿勢が大切です」（勝俣氏）

家族も不安と重責を負い、苦しんでいる。対応には患者同様の配慮が必要だ。「ただし、つねに患者さんを第一に考え、本人の意向を尊重することが肝要です」（勝俣氏）

※悪い知らせを伝える際に求められる要素「場の設定（S）」「伝え方（H）」「付加的情報（A）」「情緒的サポート（RE）」を実践する『コミュニケーション技術研修会（SHARE-CST）』
http://www.share-cst.jp/03.html

コミュニケーションの95％以上が言葉以外の情報で成り立っているという。この「非言語コミュニケーション」には、しぐさや表情、視線などの視覚からの情報、声のトーンや話す速さなど聴覚を通じて入る情報などが含まれる。

「患者さんは医者の頭から足元まですべて見ていますし、場の雰囲気を敏感に感じ取ります」（勝俣氏）

すぐにでも始められるのが、患者の緊張を和らげ、何でも話せる雰囲気の漂う「場づくり」だ。日本の医療機関の診察室は雑然としていて、患者にとっては「アウェー感の強い異質な空間」に映る。しかも、診察室の奥がつながっていて人がバタバタと行き来したり、隣の部屋の声が丸聞こえだったりと、プライバシーが保たれているとは言い難い環境だ。

「診察室では医師が立派な椅子に座り、患者は〈ラーメン屋のイス〉に座ってそわそわと落ち着かない」というありがちな光景に疑問を感じ、勝俣氏は同院に赴任して真っ先に患者・家族の座る椅子を背もたれとひじ掛け付きのものに替えた。

「対話が成立しなければ、信頼も生まれません」（勝俣氏）

患者を不安にさせたり、居心地が悪いと感じさせるような「行為」を避けることも「場づくり」の重要なポイント。白衣のボタンを留める、スリッパをはかない、清潔感を保つなど、身だしなみをきちんと整えることは基本中の基本だが、たとえば外来では原則としてＰＨＳを携帯しない。特に大事な話をするときはスタッフに預ける。やむを得ず電話に出るときには「すみません」とひとこと断ってから応答する。「このとき、電話の相手がスタッフだからと急にぞんざいな口調に変わるのは非常に印象が悪い」と勝俣氏は注意を促す。

また、外来が混んでくると時計を一瞥したり、積まれたカルテに視線を向けたりしがちだが、大事だと思われる話をするときには、「全身全霊であなたの話を聞きますよ」という雰囲気を醸し出す余裕が求められる。最初は少し時間をかけてでも、コミュニケーションをとることに注力する。ひとたび信頼が得られれば、あとの診療はぐっと楽になるからだ。

勝俣氏はセミナーへの参加以来、初診時は席を立って自己紹介をしている。すると「緊張した面持ちの患者さんやご家族も、それだけでホッとした表情に変わる」のだという。

「このお医者さんは話を聞いてくれそう、と思わせることも大事なテクニックの一つです」（勝俣氏）

診断結果を伝え、治療方針を話し合う重要な場面で“情報をいかに伝えるか”は、個々の患者の意向を汲み取る必要がある。「インフォームド・コンセント（ＩＣ）のやり方は、①医師が情報を持ち、医師が決める、②医師と患者が情報も決定も共有する、③患者が情報をもらい、患者が決めるという3つのパターンに分かれる（図２）が、いずれも信頼関係があるという前提」と勝俣氏。このうち③は「治療選択肢を一通り説明し、患者に決定を丸投げする、医療者が責任逃れに利用する『患者自己責任押付型』に走りやすい」と近頃の風潮に釘を刺す。「ＩＣの主語はあくまで患者。医療者のためにあるのではない」（図３）とも。理想は個人のレベルに合わせてともに考える「共有型」。「共有型」はシェアード・ディシジョン・メーキングの本来のあり方に合致するという。

なお、意思決定の過程で「先生の家族だったら？」と尋ねられたら、「素直に考えを述べる」のが勝俣氏のスタンスだ。話し合いを経て、あなたにとってのベストはこれ、と提示するのがプロの役割と心得る。

診断や検査結果など“悪い知らせ”を伝えるときには、本人の病状認識度と話すべき情報との間にどの程度の開きがあるかを探る必要がある。もしギャップが大きい場合は一気に話さずに、少しずつ隙間を埋めるように話を進める。話をしながら反応をうかがい、時折、話を止めて「ここまででいかがですか？」と尋ねる。その際にはイエス・ノーで答えられる問いかけではなく、ＨＯＷで尋ねる「オープン・クエスチョン」の技法を用いる。その方が安心感をおぼえ、患者満足度も大きい、という。

患者にとって大変な、または辛い情報を伝えた後は、患者の反応をうかがい、それに対し「驚かれたことと思います」のように「共感的スキル」を用いる。しかも間髪入れずではなく、５〜10秒の間を置くか、あるいは患者の方から言葉を発するのを待ってから、〝共感〟をあらわす。

患者が言われて嫌だとする言葉に「頑張って」がある。「私（医師）は頑張らないけど…」と見捨てられたように感じるからだ。勝俣氏は、面談を終えて部屋を出る患者には、「一緒に頑張りましょう」と声を掛けている。

入院患者の場合、ベッドサイドでのテクニックの一つが、「椅子に座る」「腰を落とす」ことで患者の目線に合わせるというものだ。立ったままの回診と、患者の目線の高さに合わせた回診とでは後者の方が「滞在時間が長く感じた」とする研究報告がある。特に不安の強い患者には有効なテクニックだという。勝俣氏がベッドサイドを離れるとき、「また来ます」と声を掛けるのも、不安を和らげる効果を持つという。

また、焦りや不安からイライラしていたり、病状の重い患者のもとからは、つい足が遠のいてしまうもの。

「それでもとにかく足を運ぶことが大切です。何と声を掛ければよいかわからなければ、黙ってそばにいるだけでもいいのです」（勝俣氏）

一方、もっともしてはいけないことは、当人が意思決定ができるのに、大事な話を先に家族に伝えたり、その後の対応を家族の意向優先でしてしまうことだ。「面倒な話、悪い話を本人に伝えずに済むのでそのときは楽かもしれませんが、その後、患者さんとの信頼関係は確実に崩れていきます」（勝俣氏）と苦言を呈する。

勝俣氏は現在、月に一回、一般患者の初診外来を担当しており、がん以外の患者の診療にもあたる。

当初、患者の話が長くなりそうでＨＯＷで聞くのを怖いと感じたり、５秒が待てずに間が抜けてしまったり、共感的スキルが苦手で、習得するのに相当な時間がかかったそうだが、大事なところでしっかり時間をかけることで、早い段階で信頼を得ることができるようになり、効果は十二分に感じているという。

「学んだスキルは一般診療にも役立っています。とにかく患者さんにやさしくなりました」（勝俣氏）

たとえ普段はだらしなくても、演じるくらいの覚悟で、「患者さんやご家族の前では、つねに最高の医者であれ」というのが若い医師に向けた勝俣氏のエールだ。