わが国の高齢者人口は２０４２年頃にピークを迎えるが、そこに向け年間死亡者数は現在より30万人程度増える見込みだ※１。労働人口の減少、高齢化率の上昇、家族介護力の低下といった変化を背景に、医療・介護は変わらざるを得ない状況に追い込まれている。このとき新たな選択肢となるのが「介護医療院」だ。

長期入院の増加に対応するために誕生した「療養型病床群」は平成12年の介護保険法の施行ならびに翌年の医療法改正を受けて、「介護療養病床」と「医療療養病床」に分かれた。ところが、その後に行なわれた実態調査で両者の入院患者の背景に差がみられなかったことから、23年度末での介護療養病床の廃止が決定。しかし、廃止・転換は思うように進まず、期限が一旦29年度末に延長されたが、その後の実態調査を受けて招集された「療養病床の在り方等に関する」検討会や特別部会での議論を経て、新施設類型の創設に至った。

図表１は医療・介護のサービス提供体制の全体像だが、この10年で介護療養は６・３万床減、医療療養は１・８万床増が報告されている（図表２）。日本慢性期医療協会会長の武久洋三氏は、「平成12年の介護保険導入以降、介護老人福祉施設（特養）やサービス付き高齢者向け住宅など居住系の施設が増えはじめ、ここ10年の爆発的な伸びにより、都心の小規模な病院が閉鎖に追い込まれている」と状況を説明する。

転換がうまくいかなかった背景には、日常的な医学管理が必要な重介護者や看取り・終末期医療を必要とする人の受け皿不足がある。そこで介護療養病床が担ってきた役割に「生活施設」機能を付加し、地域の実情に合わせた形で慢性期医療・介護の需要に応えようと考え出されたのが「介護医療院」だ。当面の間、移行のおもな対象は介護療養病床の約５・９万床と医療療養病床（25対1）の約７・２万床（図表３）。

介護医療院と医療療養病床20対１との違いは「おもに必要とするサービス」が医療寄りなのか介護寄りなのかにある（図表４）。要介護高齢者の長期療養・生活施設である「医療機能を内包した施設系サービス」には介護医療院Ⅰと介護医療院Ⅱがあるが、いずれも介護保険法に基づく設置であると同時に医療法上の医療提供施設である。どちらも面積は老健施設相当の８平米以上で、おもな利用者を「重篤な身体疾患を有する者」とするⅠでは人員配置などの基準を介護療養病床相当とし、Ⅰと比べて容態が安定した利用者が想定されるⅡでは、基準を老健相当以上としている（図表５）。また、これらとは別に居住スペースと医療機関の併設「医療外付け型」があり、「比較的容態が安定した者」をおもな利用者とし、居住部分は特定施設入居者生活介護相当、広さも個室で13平米以上と有料老人ホーム並みだ（図表６）。

なお、早期かつ円滑な転換を促すために、大規模改修まで床面積等の施設基準を緩和する特例措置や介護報酬を25単位上乗せするなどの奨励策を設けている。創設後3年の期間限定で、転換日より1年間に限り算定される１日93単位の「移行定着支援加算」も大きい。武久氏は介護療養の約4・５万床、医療療養25対１の5万床近くが介護医療院への移行を選択するとみており、９月頃から本格的な移行が始まって、多くの施設が支援加算の付く２年以内の移行を目指すものと予測している。

介護医療院の転換には課題も残る。介護療養病床は名前が変わっても財源や基準はそのままだが、医療療養病床からの転換は財源が変わる分、簡単ではない。介護保険の保険者である市町村の負担は自治体規模が小さいほど深刻で、すでに転換申請に待ったをかける市町村も現れているという。武久氏は「国保同様、介護保険も運営主体を市区町村から都道府県に移すなど、何らかの手を講じる必要がある」と対策を促す。

国は特養を終の棲家と位置づけ、加算をつけて看取り機能の強化をはかる。しかし、「看取りの場が不足するというのは誤った考え」と武久氏は異を唱える。「現在の平均在院日数30日を３分の２に短縮するだけで、新たに増える後期高齢者の４・２％※2にあたる20万人は楽に収容できる」という。また、病床利用率※3から推計される空き病床は30万に及ぶ。「介護医療院は、限られた医療資源を最大限に生かせて、医師や看護師が常駐しているという他の介護保険施設にはない安心感が得られ、利用者の利便性も高い。看取りの場としても機能し、医療・介護地図を大きく塗り替える」と武久氏は確信する。

ただし、利用者のニーズにあった施設がすべて揃った地域はそう多くない。「そうした地域では、地域包括ケア、医療療養、回復期リハ、介護医療院など複数の機能を併せ持つ多機能病院が必要」と武久氏。それでこそ高齢者の急変を含む慢性期の医療をおおむねカバーできるし、利用者も状況にあった病床を選択できる。

「高齢者だから何もしない」のではなく、治療も看取りも前向きな姿勢が必要と武久氏は考える。諸条件が複雑に絡みあった病態を解きほぐして改善に導く―慢性期医療の守備範囲は今後もさらに広がりそうだ。

冒頭、会長に就任した江澤和彦氏が挨拶に立ち、介護医療院は「住まいと生活を医療が下支えするニューモデル」であり、転換ではなく参入という表現がふさわしいとの考えを示したうえで、協会として「研修会の企画・開催や好事例を世の中に示していくことによって、介護医療院のあるべき姿を模索し、より良い方向へと導きたい」と決意を述べた。

厚生労働省医務技監の鈴木康裕氏は、人口動態や世帯構成の変化に対応するためには「家庭内の介護力に依存せず、社会全体で支えるしくみが必要」と述べ、「自宅療養の実現を阻む『家族の負担』や『急変時の対応』への不安が払拭されれば、できる限り自宅で過ごし、必要に応じて施設に入り、また自宅に戻るような暮らし方が可能になるのではないか」と課題を明示。そして、「医療機能の集約化を進める一方で、新たな選択肢を設けることによって、慢性期の医療・介護ニーズに対応する『地域医療と住まいの新モデル』の提供につなげたい」と介護医療院の目指すべき方向性を示した。

続いて、厚労省や社会保障審議会委員として「療養病床の在り方」ならびに「介護医療院の施設基準や報酬」の論議に加わった日本医師会常任理事の鈴木邦彦氏が、介護医療院と「地域包括ケアのまちづくり」をテーマに講演。機能転換を強制した平成18年の介護療養病床廃止政策を「北風路線」と振り返り、「医療・介護が地域の実情に応じた多様なニーズに応えるためには、医療・介護事業者にとって魅力ある選択肢を用意し、どの機能を選んでも経営が成り立つようにすべき」として、介護医療院の創設を「太陽路線」と歓迎の意を表した。

日本慢性期医療協会会長の武久洋三氏も、「病院の空き病床を医療・福祉の複合施設に転用すれば、特養の新設がある程度抑えられる。医療機器も人材も揃っているので、看取りの場としても適している」と述べ、兵庫県淡路島の現状を例に、介護医療院は老老介護、移動の不便さ、在宅医の高齢化などの課題を解決し、慢性的な人材不足の解消にも役立つと、その可能性に期待を寄せた。

一方、衆議院議員の安藤高夫氏は、介護医療院における検討課題として、医療と介護の質、地域ニーズとのマッチング、継続可能な制度設計と運用、人員と財源の確保などを挙げた。

最後に江澤氏が、介護医療院をイメージしやすいよう、「利用者の尊厳の保障」を理念に掲げて自身が山口県宇部市や岡山県倉敷市で展開する施設の医療・看護・介護サービスや地域貢献の様子を紹介。全体を通じ介護医療院の展望が幅広く語られた。

施設基準や報酬などの枠組みが示されスタートを切った「介護医療院」。実際の中身はどのようなものなのか。

日本介護医療院協会の初代会長に就任した江澤和彦氏は、「介護医療院は単なる既存病床の転換の受け皿ではなく、『住まいと生活を医療が下支えする新モデル』」として敢えて「参入」という表現を用いている。介護医療院は介護保険上の介護保険施設であり、医療法上の医療提供施設である。つまり、介護療養病床や医療療養病床が担ってきた役割に新たに生活機能を付加することで初めて介護医療院が成立するのだ。

重度の要介護者の受け皿となる介護医療院にとって「看取り」は重要な役割の一つ。新モデル創設に向けた議論のなかで、「理念」が話されることはなかったというが、江澤氏は自身が信条に掲げる『尊厳の保障』を「協会としても介護医療院の目指すところとしたい」と語る。すなわち、「利用者の尊厳を最期まで保障する」という明確な意思でケアにあたり、一人ひとりの状況に応じた自立支援を念頭に置いて長期療養・生活を支え、補完し合う関係にある在宅療養を支援できる器を持ち、住民の健康や地域づくりにつながる活動を通して地域に貢献し、地域住民に開かれた施設として地域交流の活性化をはかることで、地域包括ケアシステムを深化・推進する役割を担う（図表７）。

介護医療院で提供されるサービスは図表８のとおり。なかでも「利用者の意思、趣向、習慣の尊重」といった個別ケアを実践するには、管理・指導が中心の「病院の常識」から頭を切り替える必要がありそうだ。

参考として江澤氏は自法人が運営するユニット型老健を例にあげる。ここでは、平成16年の開所時から「起床時間も食事の時間も個人の自由。通常のケアプラン以外に、長年の生活習慣を守り趣味趣向を大切にするケアを提供している」という。「人生の最終段階における医療介護（アドバンス・ケア・プランニング）」も大事な仕事の一つ。介入は早すぎては失敗するし、遅くても役に立たない。「本人の意思を最大限に尊重するために医療・ケアチームが繰り返し話をしていきますが、死が近づくにつれて気持ちの揺れ幅が大きくなるため、頻回に話し合いを持つようになります」（江澤氏）

ほかにも、生活期リハや自立支援介護、在宅療養支援の三本柱である通所リハ、訪問リハ、短期入所（ショートステイ）を提供する。

江澤氏のスタンスは、「あきらめたら利用者の可能性はゼロになる」「普通でないことを当たり前とせず、挑戦し続ける」ことだ。経営者になってほどなくして取り組んだことがある。機械浴の撤廃とヒノキ浴槽での個浴の実現だ。「適度なサイズの浴槽に介護職の技術がうまくマッチすれば、要介護5の方にも安心して肩までお湯に浸かってもらえる」との思いを確信に変えた。いまや大規模施設であってもすべて個浴を実現しており、入浴ケア「週2回以上」の施設運営基準に甘んじることなく、平均３・８回の実績を維持している。

生活施設（住まい）ならではの役割や留意点もある（図表９、写真）。プライバシーの尊重には、間仕切りなどのハード面だけでなく、プライバシーのある空間の確保など、ソフト面での配慮も求められる。また、愛着のあるもの、好きな音楽に囲まれた「居場所づくり」も安心な暮らしの大切な要素となる。

江澤氏が徹底してこだわっているのが「生活環境」の整備だ。建物の設計や内外装を手掛けるほか、椅子やテーブル、トイレの手すりや補助具、浴槽の深さや大きさまでも自身で設計する。「要介護の方や小柄な方でもできる限り暮らしやすく、車椅子の人でもある程度訓練すれば一人で動けるような空間を目指した」（江澤氏）結果、車椅子は移動の時だけとなり、わずか1か月の間に3名の廃用性嚥下障害が改善し、長期間の胃瘻が抜けたのだという。

「相手のつらさや哀しみをいかに共有できるか」が江澤氏の原点であり、現場のスタッフにも「その人を知ること、思いをもって接すること」を求める。また、これからはすべての医者が地域包括ケア医にならなければいけないという。先の同時改定で、退院支援加算が「入退院支援加算」に改められたのも、地域で何が求められているかを物語る。

「治療を終えた後、その人がどんな生活をし、どういう環境に置かれるのかを考えることなく、医療は提供できない。勤務医も病院の外に出て行って、在宅医療を経験したり、地域の介護・看護職などとの交流を深めることで、地域を知る努力をして欲しい」と江澤氏は感じている。