75歳以上の高齢者が65～74歳の人口を遂に上回り、２０２５年に向けて医療、介護費用の大幅増が予想される。

超高齢社会への待ったなしの対応が迫られているなか、２０１８年の医療界は―。

まず、２０２５年の医療需要を見越した診療報酬・介護報酬ダブル改定が実施される。

昨年度末に出揃った地域医療構想は、その実現に向け、地域の実情を踏まえた機能分化、病床再編がいよいよ本格化する。遠隔医療など地域医療におけるＩＣＴの活用も、積極的に推進される見込みだ。

そして、それを支える医療従事者の負担軽減、働き方改革も重要なテーマとなっている。

医療界にドラスチックな変革の波が押し寄せるなか、医師の仕事や役割はどう変わり、将来のキャリアはどうなっていくのか。

それぞれの分野の第一人者に聞いた。

各都道府県の「地域医療構想」が平成28年度末に出揃い、今、病院は変革を迫られている。

地域ごとに、どのような医療提供体制を整備したらよいか、地域需要やリソースの将来予測を元に皆で調整し決定するのが、地域医療構想の本来の姿だが、一般社団法人日本病院会会長の相澤孝夫氏は、「十分調整できていないケースも多く、その方向性は正しいのか、今一度考えてみる必要がある」と語る。

そのためには正確なデータが必要だ。しかしたとえば、厚生労働省が『地域医療構想策定ガイドライン』に示した２０２５年の医療需要の計算に13年度の入院受療率を使うなどは、推計を誤る可能性があると指摘する。

「ここ数年、高齢者の入院受療率は毎年約２％ずつ減少しており、25年に高齢者人口が増加したとしても、医療需要は相殺または減少に転じる可能性が高い」というのが相澤氏の見解だ。高齢者の入院受療率減少の背景には、在院日数の短縮や施設での看取りの増加、健康寿命の延伸などがあり（図表１）、「病床は想像以上に速いスピードで不要数が増えるのでは」と危機感を募らせる。

そもそも高齢者の医療は、従来の「治癒」を目指す医療とは違うスタンスで臨む必要がある。相澤氏は、「高度な医療を提供する広域型（基幹型）の病院を目指すのか、地域医療と住民の健康を守る近隣型（地域密着型）病院への転換を図るのか、病院は重大な決断を迫られている」と状況を真摯に受け止める。ほかに疾患特異的な専門病院や回復期リハビリなど、病期を絞った診療を行なうという選択肢もある。

なかでも近隣型病院は、これからの時代、もっとも必要とされる役どころだ。広域型病院からの在宅復帰困難患者の受け入れ、在宅や生活への復帰支援、在宅療養中の緊急入院の受け入れ、かかりつけ医との診療連携はもちろん、訪問看護・介護、食事配給等のサービス拠点として、さらには住民の健康増進や生活支援、まちづくりにも積極的なかかわりが求められる（図表２）。「そうすることにより、診療報酬だけでなく、介護予防や疾病予防、住民の暮らしに関する自治体予算も範疇に入れ、病院経営を考えていくことも重要だ」と相澤氏は考える。

「捨てるものは捨て、担うべきものに全力で取り組む。近隣型病院は速やかに急性期患者を広域型病院に紹介し、広域型病院は専門的で良質な治療を迅速に提供することで在院日数を最小限に抑えて患者さんを近隣型病院に返し、その後の管理を任せる。明確な役割分担と信頼に基づく連携が不可欠です」（相澤氏、図表３）

病院が変われば、医師のキャリア形成にも少なからず影響する。
日本病院会が平成30年4月に運用を開始する「病院総合医」養成制度は、まさに近隣型病院が求める人材の育成を意図したもの。卒後6年以上の医師を対象に、原則2年の研修を課す。「10～12年程度臨床経験を積み、その大変さや素晴らしさを十分に理解し、患者さんの悩みや苦しみに寄り添える医師にこそ目指して欲しい」というのが相澤氏の思いだ。既に、「育成プログラム」の参加施設は60施設を超えているという。

また、卒後間もなく取得を目指す「総合診療専門医」とは異なり、「病院総合医」には包括的に患者の病態に対応する能力はもちろん、地域医療を束ねるリーダーシップや行政等との調整をはかるマネジメント能力が求められてくる。そのため将来的には、「病院総合医」の次のステップとして、ミドル・マネジメント力の養成にも取り組むつもりだという。

さらに、「院長・副院長のためのトップマネジメント研修」等についても段階的に充実・強化をはかり、経営管理を系統的に学ぶ機会を提供していく。

持続可能な医療提供体制の整備には、住民や社会の理解も必要となる。たとえば、過疎化が進む地域でも、若い世代の住民もいれば、そこでの出産を望む人もいる。でもだからといって、めったに需要のない地域に産科医を常駐させるのは得策とはいえない。

「従来通りの医療体制の維持が難しくなれば、地域ですべてを抱え込もうとせずに、ネットワークを生かしてリソース不足を補う方法を探るなど、発想を転換し、柔軟に対応していくことがこれからの時代、重要になります」（相澤氏）

自治体等の協力を得て、病院まで1時間以上かかる地域に住む妊婦に、出産前の一定期間、病院の近くの空き家を無料で貸し出して出産を後押しするしくみを作る、というのも相澤氏が提案する方策の一つだ。

「病院は変わるべき」とはいえ、多くの専門職を抱える組織の「転身」は容易ではない。だが、地域医療構想の実現を相澤氏は「ビッグチャンス」と捉える。「病院はもとをただせば保険料や税金で作られた国民の財産。無くすのではなく、地域にしっかりと根を張り、地域とともに息づく病院を目指すことで、住民にとってなくてはならない存在になって欲しい」というのが相澤氏の願いだ。そして、医師もまた「何が望まれ、何が足りないか」を感じ取ることで、住民に寄り添い、必要とされる存在へと変わる覚悟が求められている。

入院、外来、在宅に続く“第４の医療”として注目されている遠隔医療。昨年４月に開催された政府の未来投資会議では、安倍晋三首相が「（遠隔医療を）次の診療報酬改定で評価する」と明言するなど、国を挙げて推進する気運が高まっている。

（医）鉄祐会理事長の武藤真祐氏は、厚生労働省情報政策参与等を務め、ＩＣＴを用いた医療情報連携の基盤作りに尽力している。同会の「祐ホームクリニック石巻」では、宮城県石巻市と東京間で、医師の遠隔コンサルテーションシステムを確立。さらに、在宅医療従事者と介護従事者、患者をオンラインで結ぶネットワークも構築し、実績を上げている。患者のバイタルや訪問予定の共有、メッセージ交換などが可能だ。

「在宅の患者から夜間に連絡が入っても、オンラインで状態を確認できるため、往診が不要になる場合があります。時間的・地理的制約は大幅に軽減しています」

地域医療における遠隔医療の有用性は疑う余地がない。だが、武藤氏は「遠隔医療は一歩間違えると非常に危険なことにもなり得る」と言う。

そもそも遠隔医療は、離島やへき地に住む慢性疾患の患者が対象と捉えられてきた。それが15年８月の厚労省通知で一変。都市部在住で多忙や移動不便のために継続受診が難しい患者も適用と示された。これを機に、遠隔医療に参入する医療機関や企業が急増。対面診療を行わずにメールやビデオチャットだけで診療をする動きもあった。

その後、16年３月に厚労省の疑義解釈通知で「対面診療を一切行わない遠隔医療は医師法違反」と正されたが、一部ではまだ誤解が残る。

「対面診療なしの医療が広がれば、誤診の増加など医療の質が低下しかねません。ＩＣＴリテラシーが低い人は遠隔医療の恩恵を受けられず、医療格差が生じる懸念もあります」

ハイスピードで普及しつつある遠隔医療に、基本的な理念作りが求められている。「医療現場の課題を解決し、患者、医療従事者、社会にとって“三方よし”の遠隔医療（図表１）のしくみが大事です」と武藤氏は語る。医師、患者の利便性や効率性を向上させ結果として、医療の質の向上や偏在の解消、コストの削減など、社会の便益につなげることだ。

「今の医療には３つの課題があります。患者が健康管理をする意識が希薄なこと。短時間の外来でうまく症状を伝えられる患者が少ないこと。受診の中断などで適切な医師患者関係が継続しにくいことです。遠隔医療はこれらを解決する可能性がありますが、対面診療の原則は崩さず、かかりつけ医と患者がつながる手段として位置づけることが大切です」

この構想は17年４月から、福岡市、同市医師会、鉄祐会および武藤氏が会長を務める（株）インテグリティ・ヘルスケアが協力した「『かかりつけ医』機能強化事業」で、実現に向けた取り組みが始まっている。

同社が開発した遠隔医療システム「ＹａＤｏｃ」（図表２）を市内の20数医療機関で導入。対面＋遠隔の診療で、医療の質がどのように向上するかを実証する。協力医は対面で初診をする。再診は、患者がスマートフォンやタブレットで症状を入力（オンライン問診）し、医師はビデオチャットによるオンライン診察を行う。問診項目は診療ガイドラインに沿っているため、対面以上に網羅的な情報が得られる。

すでに協力医からは「『大丈夫です』と答えている患者の中では、スコアが悪くても大丈夫という人、よくても『大丈夫』という人がいることがわかってきた」など手応えを感じている声が寄せられている。

一方、解決すべき課題も見えてきた（図表３）。一つは診療報酬の問題だ。現状、対患者の遠隔医療で算定できるのは「電話等による再診」の再診料（72点）と処方箋料（68点）などに限られる。冒頭の安倍首相の発言どおり、18年度の診療報酬改定で評価されることが期待される。他に、アウトカムや経済性の評価、薬の処方や服薬指導の規制緩和など種々の運用ルールも必要だ。厚労省は、17年度末をめどに武藤氏をリーダーとした研究班で遠隔医療のガイドラインを策定する予定である。

今後ますます進展する医療のＩＣＴ化は、医師のキャリアにも影響する。例えば、血圧や血糖値、心音などはウェラブルで24時間のオンラインモニタリングが可能になり、診察室に患者が入った時点でそれらの情報は把握できる状態になる。日常の問診や画像の読影はＡｉが行い、簡単な予定手術はロボットが担うようになる。結果として、従来の診療だけを行う医師のニーズは減少する。

「医師の仕事として残るのは、患者の説得や情報の重み付けなど、機械が不得意とするあいまいな判断業務でしょう。外科で言えば緊急の難しい手術です。医師にも高い付加価値が問われる時代に変わるのです」

武藤氏は、これからの医師の役割として臨床医、教育者、管理者の３つを挙げる。ここでいう管理者とは、ポジションとしての管理職ではない。

「新たな医療の仕組みを作ったり、チームをマネジメントしたりする役割です。異なる職種やバックグラウンドの人との協働が当たり前になった今、ベテランはもとより研修医でも管理者としての能力は必要です」

さらに、時代の変化をチャンスと捉え、イノベーターの視点も持つことが必要になる、と武藤氏は結んだ。

高齢化による世帯構成や疾病構造の変化、医療ニーズの増大や多様化、医師の地域偏在や高齢化、女性医師の増加、テクノロジーの進歩や終身雇用制の崩壊など、医療を取り巻く環境は目まぐるしく変化している。こうした時代の流れに取り残されたわが国の医療提供体制は、医療現場に歪みを蓄積させ、医療従事者の負担はもはや限界を超えている。

医師の働き方を考える上で重要なキーワードは「自己犠牲の上に成り立つ医療からの脱却」であると、東京大学医学部医学系研究科・国際保健政策学教授の渋谷健司氏は語る。渋谷氏は、20年後の未来の保健医療のあるべき姿とその道筋を示した『保健医療２０３５』策定懇談会の座長を務めたのち（平成27年6月公開）、平成28年10月に厚生労働省医政局が発足した『新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会』の座長としてその議論をまとめあげ、翌年4月に報告書を提出している。

二つの会の進め方には共通点がある。一つは『チャタムハウスルール』の採用だ。参加者が自身の立場や役職に縛られずに忌憚なき意見が言えるよう、議論の内容は「誰がどの発言をしたか」特定できない形で公開している。もう一つは、行政側がまとめた論点に沿って議事を進めるのではなく、まずは各メンバーが「本当に大事だと思う論点」を出し合い、それらを分類・構造化したものを基に包括的な議論を展開したこと。そして、最初に「20年、30年後にどうありたいか」を議論することで、現況と方向性について共通認識を持った上で（センスメイキング）具体策を探るプロセスを踏んだことだ。

「目先のことだけ考えて今これをやろうと提案しても、必ず利害関係者が反対して議論が紛糾し、そこで終わってしまいます。まず、誰もが〈腹落ちする〉将来像を共有することが大切なのです」（渋谷氏）

ビジョン作成に先立ち、現場の実態や意向に沿った方向性が示せるよう、「医師の勤務実態及び働き方の意向等に関する調査」研究班が約10万人の医師を対象にアンケート調査を実施（回収数約1万6千）。その結果で注目すべきは、医師の44％（20代では60％）が都市部＊以外で勤務する意思が「ある」と答えている点だ。一方、「地方勤務を望まない理由」としては、20代では労働環境や専門医取得への不安、30～40代では子どもの教育環境の不安、50代では家族の反対などが上位に挙がる。

「職場や生活環境にそうした条件が整えば、地方勤務もいとわない医師が少なからずいると確認できたことは、施策の方向性を探る上で大きな力となりました」（渋谷氏）

また、常勤医（50代以下）が一日に「患者への説明」「バイタル測定」「医療記録」など5つの業務に費やした時間（平均約２４０分）のうち、２割弱（約50分）は他職種に分担可能だったとの回答も示唆に富む。

これらを踏まえて検討会は、「働き方」「医療の在り方」「ガバナンスの在り方」「医師等の需給・偏在」の4つの視点で従来の医療の慣習やしがらみ、不合理な規制を見直すことによって、生産性や付加価値を高められる構造へと転換させることをビジョンに掲げた（図表１）。さらにその具体策として、「医療従事者の能力向上とやりがいを全力で支援する制度・環境を整備する」「地域主導で人材育成や住民の健康と生活を支えるしくみを構築する」「業務分担と協働、テクノロジーの活用により生産性と付加価値を高める」ため、多様なアプローチを提示している（図表２）。

渋谷氏によると改革のポイントは大きく４つ。「医療従事者の柔軟な働き方・キャリア選択を可能にする」「地域ごとに需要と資源の調和をはかり人材育成・確保並びに包括ケアシステムの構築を行なう」「医療従事者が本当にすべき仕事に集中できるようテクノロジーを積極的に導入・活用する」「既存の職種の枠組みを超え業務移管や業務の共同化の推進により、個人はもとよりチーム全体の生産性や付加価値を高める」ことだ。

今後は各分科会や検討会に進行を委ねるが、渋谷氏ら検討会の構成員は「いずれも5～10年の間に実現可能と確信している」という。

「実態調査に託された約１万６千人の医師の声、その思いを代弁したに過ぎませんが、ＳＮＳなどの反応を見る限り、報告書に込めた精神や哲学、方向性は間違っていなかったと実感しています」（渋谷氏）

＊ここでの「都市部」とは、東京23区及び政令指定都市、県庁所在地を指す

このようななか、医師自身も変わる必要がある。会議の数、時間外勤務など当たり前だと思っていたことをやめてみるのも一つの手だと渋谷氏は考える。プロとして成すべきことに注力し、疲弊のない日常において自身の知識と技術を最大限に生かし、患者・家族からの感謝と尊敬をもってモチベーションを保ち、さらなるパフォーマンスを発揮する｜｜「患者さんのために一生懸命に働く医師の頑張りが続くよう、そして、自身の人生が豊かであるように」が渋谷氏の願いだ。