すべての医師が改めて知っておきたい 高齢者医療の心得

高齢化率が25%を超え、世界でも未曾有の超高齢社会に突入している日本。すべての医師が避けて通れない高齢者医療について、改めて医師が認識しておかなくてはならないこと、医師スキルのベースとして押さえておかねばならないことは何か。
基本に立ち返り、高齢者医療の最前線に立つ方々から、診療、終末期、薬物療法について、高齢者医療への心得を伺った。

  • 今後の高齢者への心得

超高齢社会の医療を担っていくには、
フレイルと認知症への理解と知識が必須に

国立研究開発法人 国立長寿医療研究センター
理事長・総長
鳥羽研二
1978年東京大学医学部医学科卒業。東京大学医学部助手、テネシー大学生理学研究員、フリンダース大学老年医学研究員を経て、1996年東京大学医学部助教授。2000年杏林大学医学部高齢医学主任教授、2006年杏林大学医学部付属病院もの忘れセンター長(兼任)。2010年国立長寿医療研究センター病院長、2014年独立行政法人 国立長寿医療研究センター理事長・総長、2015年より現職。著書に「間違いだらけのアンチエイジング」(朝日新書)、「高齢者の生活機能の総合的評価」(新興医学出版社)等多数。

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85歳以上が激増する今後は
医療ニーズが大きく変わる

国立研究開発法人国立長寿医療研究センター理事長・総長の鳥羽研二氏は、今の医療を必要とする人口構成の変化について次のように話す。

「65歳から74歳の人は減り始め、75歳以上が圧倒的に増えています。特に85歳以上が増加している。こ年齢層に対して、どういう医療ニーズがあるのかを明確にする必要があります」(図表1)

超高齢者の増加で、注目されている問題の1つが、 “フレイル”だ。フレイルとは、体がストレスに弱くなっている状態で、高齢者はこのフレイルを発症しやすい(図表2・3)。

「フレイルは、65歳以上の高齢者では1割にあたる約350万人、さらに予備群が約700万人います。うち74歳までは少ないのですが、75歳を過ぎるとその割合はどんどん増えてきて、85歳以上では、3割程度がフレイル状態にあります」

フレイルの高齢者はそうでない人に比べて、病気になると回復しにくい。元気な人ならば1〜2週間程度で順調に退院できる手術も、フレイルの人は、退院できるほど生活機能が改善しにくい、傷が治りにくいなどの問題が起き、自宅に帰れる率が低くなる。80歳以上だと約半数が帰れなくなるのだという。

「しかし、たとえば急性期疾患で病院に運ばれて手術する際、フレイルのある高齢者に対して、そういう説明はされていないのが実情です。回復期リハビリ病棟などを経て自宅に戻れるならいいですが、これから激増する85歳以上は、自宅に戻れない人がとても多くなるでしょう」

そしてもう1つの大きな問題が、“認知症”だ。「75歳以下の発症率は5%以下ですが、85歳以上だと3割(プラス予備群3割)、95歳以上では7割にのぼります。現在、救急患者の半数程度は、認知症患者だと言われています」。

つまり医師は今後、認知症の高齢者で、フレイル状態にある患者を診る機会が増える、と理解する必要があるわけだ。

自身の専門を極めたうえで
高齢者向けのスキル向上を

では、これから病院や医師にはどのような対応や心得が必要なのか。

「人口減少社会では、今以上の病院数は必要ではありませんが、これまでの急性期病院を中心とした医療体制を、高齢者のニーズに合わせていく必要があります。つまり “治す医療から、治し支える医療へ”大きく変革していかなければなりません」。病院が変わるとともに、医師も、回復期や慢性期、在宅などに軸足を移す必要があると、鳥羽氏は語る。

次に医師のスキル要件について。

外科系の場合は、フレイル状態にある高齢者の資質を知ったうえで治療を考えなければならない。「手術時間が短く、負担の少ない、高齢者向けの技術力が必要です。同時に、患者にその手術を受ける必要が本当にあるかどうかの見極めも大切です」。

内科系の場合はどうか。フレイルの人は要介護状態にも進みやすいが、早期発見や適切な治療で、再び元の状態に戻れる可能性もあるという。

「ここで注目したいのは、やはり、かかりつけ医の存在です。長年診てきた患者も75歳を過ぎるとフレイル症状が出やすい、臓器疾患を持っているとフレイルの症状が加速する、等を知っていれば、それに適した医療を行うことができます。フレイルを理解し、投薬だけでないアドバイスをできるようにしたいものです」

また「認知症の方は、自分の症状が上手く説明できません。医師は少ない情報の中から、重篤な病気も発見し診断していかなくてはなりません。現在、サポート医研修の受講者は毎年1000人ずつくらい増え、5800人程になっていますが、本来は研修医時代に全員が身に付けておきたいスキルです」という。

最後に、求められる医師像とは?

「まずは自身の専門を極めるべきだと思います。そのうえで、高齢者ニーズを自分の得意な専門部分から紐解き、そこに自分の技術や知識を肉付けしていけばいいと思います」

例えば循環器専門ならば、高齢者の心不全はどのようなものかを探る。そして「スタートがどこからでも、高齢者を診るときは、認知症とフレイルがキーワードになる。それを知ることで、高齢者に対応できる医師になります」と鳥羽氏は語った。

図表1高齢化の推移
高齢化の推移 図
出典:平成24年「高齢社会白書」(内閣府)
図表2高齢者の心身の自立を妨げる要因
高齢者の心身の自立を妨げる要因 図
鳥羽研二氏作成資料より
図表3フレイルのチェック方法
身体の委縮 意図しない体重減少がある : 過去2年間で5%以上
筋力低下 筋力が男性26kg未満、女性18kg未満である
移動能力低下 普通歩行速度1m/秒未満である(横断歩道を青信号のうちに渡れない)
低い活動性 余暇身体活動量が同年代の人と比べて少ない
疲労感 「何をするのも面倒だ」または「仕事が手に付かない」と感じることがある
フレイル 上記の3つ以上にあてはまる
フレイル予備群 上記の1〜2つにあてはまる
出典:国立長寿医療研究センターHP内老年学・社会科学研究センターNILS-LSA活用研究室資料より
  • 終末期医療への心得

終末期医療は“人生の最終段階の医療”
患者と家族にとって最善は何か?を探し続ける

日本臨床倫理学会 理事長
全国在宅療養支援診療所連絡会 会長
新田國夫
1967年早稲田大学第一商学部卒業。1979年帝京大学医学部卒業後、帝京大学医学部附属第一外科入局。1983年新行徳病院外科部長を経て1990年医療法人社団つくし会新田クリニックを開院。現在、日本臨床倫理学会理事長、全国在宅療養支援診療所連絡会会長、日本在宅ケアアライアンス議長。著書に「安心して自宅で死ぬための5つの準備」(2012年・主婦の友社)、「老いることの意味を問い直す」(2016年・(株)クリエイツかもがわ)等がある。

新田國夫 写真

体の機能が衰える高齢者には
生活を“支える”医療が必要

「10年後には、85歳以上の人たちが全死亡数の半数を占める時代がやってきます。それが意味するところは何か。亡くなる前に医療や介護を必要とする人たちが、想像以上に増え続けるということです」(図表1)と、在宅医として地域の高齢者を支え、全国在宅療養支援診療所連絡会長を務める、新田クリニック理事長の新田國夫氏は語る。

これまでは、高齢者医療を在宅や施設論で語ってきたが、そういう時代はもう終わった、とも指摘する。

今まで要介護者は少数派で、施設が必要と考えられてきたが、「もはや多数派になっている、介護を必要とする高齢者のために、いま医療者として見据えていかなくてはいけないのは、在宅がいいかどうかの次元ではなく、地域で自然に暮らしていけるシステムがあるかどうか。そして超高齢者にどのような医療が必要なのか。最期までどうするか、という話だと思います」

新田氏は「高齢者にとってまず原点にあるのは、生活」だと話す。

「高齢により衰えた身体機能を生活の場でどう介護するかが先にあり、そのための医療は何が必要か、と判断していく。その場面においては、従来のように臓器別に診療し治すということではなく、医療が生活する上でケアになるかどうかという視点を持つこと、また、その医療が次のステップにおいてどのような影響があるかまで考えることが重要です」

「現実問題として、85歳までならそれなりに、臓器別医療にも耐えられるでしょう。しかし、それ以降はどうでしょうか。大腸がんの検査のため入院するとなると、認知症の方なら、せん妄になることがあります。そうなるとわかって入院検査するのか?ではガンについて、高齢者なのに抗がん剤治療がいいのか?それなら体の痛みや苦しみを取り除く治療や負担の軽い手術など、生活や身体機能の衰えに合わせた医療を選択していくことがいいのではないかと考えます。臓器を完全に治す医療とはそこが違うのです」

終末期における考え方も、この延長線上にある。

「高齢者の場合、回復したり、また悪くなったりを繰り返すので、どこが終末期なのかの定義が難しいですね。これ以上医療を行うことが、本人にとっていいのかどうか。そのような判断もしていかなければいけない難しさがあります」

最期への認識を共有
患者の心に寄り添う

内閣府の調べでは、最期をどこで迎えたいかという問いに、多くの人たちが「自宅」と答えている(図表3)。しかし実際に自宅で死を迎えている人は、現状では16~18%に留まっている。日本では1970年代以降、病院死が当たり前になり、その後3世代が過ぎ、自宅での看取り文化が失われてきた、と新田氏。

「国民の意識からも在宅で支え看取る方向は正しいと思います。しかし現実にはギャップがあります。国は、国民が望む方向でシステムをつくりますから、いま私たち自身が在宅での看取りを意識しないと、この文化を取り戻すことは難しいのではないかと思います」

では現状、終末期医療現場で必要なこととは何か?

「がん患者さんの場合、在宅だと介護期間が短く半数が治療を受けないで亡くなります。その方の意思を確認しながら疼痛管理を含めた緩和ケアの体制をつくることが大事だと思います」

緩和ケアにおける疼痛管理等は、医師も専門教育を受け得意とするところだが、患者や家族の不安を受けとめ対応するのには難しさもある。

「患者さんは痛みや不安をなかなか訴えることができません。尋ねても沈黙があります。医師はそれに耐えられず自分の話をしがちですが、この沈黙を聞き、本人の言葉を反芻することで、気持ちや望みを引き出し、心に寄り添うことが大事です」

こうした対話力については、医師も自分の資質だけに頼らず、日医のかかりつけ医機能研修制度等を利用しスキルを身に付けてほしいという。

「長期療養患者で、高齢者特有の肺炎、心不全、認知症を併発している方などは、医療というより介護の問題が大きいです。最期を予測しながら、対応をどうするかを考えておく。例えば85歳の方が心筋梗塞を起こした時、歩けるならばカテーテル治療もできるでしょうが、寝たきりの方だとしたら、それがその方の最期だと考えます」

新田氏は、終末期医療を“人生の最終段階の医療”ととらえて、患者やその家族と向き合うという。直接延命につながる医療を望まないというのであれば、本人も含め家族とのコンセンサスを取っていく。それは医療者と家族の信頼関係の上に成り立っていることだと話す。

本来はかかりつけ医が、これを患者や家族との長い信頼関係のもとに行い、病院と連携しながら最期まで看取るのが望ましいという。

地域連携については、基本的にはケアマネなどが中心となって患者や家族の意思を反映できる体制を整え、医師は、必要に応じて助言したり主導していくのが望ましい、と話す。

「終末期には患者は精神的なジレンマを多く抱えます。その中で医師は“最善の医療は何か?”を最期まで探し続けることです。患者や家族にとっての最善を、共に考え続けることが大事です」

そう新田氏は強く語った。

図表1要介護認定者等の見通し
(性・年齢階級別の認定率等が現状のまま変わらないとした場合)
要介護認定者等の見通し 図
出典:平成28年2月17日「介護分野の最近の動向」(社会保障審議会介護保険部会〈第55回〉資料)
図表2介護を受けたい場所
介護を受けたい場所 図
出典:平成24年度「高齢者の健康に関する意識調査」(内閣府)
図表3最期を迎えたい場所
最期を迎えたい場所 図
出典:平成24年度「高齢者の健康に関する意識調査」(内閣府)
  • 薬物療法への心得

高齢者ほどポリファーマシーの問題が顕著に。
薬剤師との連携、薬剤への知識向上などで対策を

東京大学大学院薬学系研究科 育薬学講座
客員教授
澤田康文
東京大学薬学部卒業後、米国国立衛生研究所研究員を経て、東京大学医学部助教授、九州大学大学院薬学研究院教授、東京大学大学院情報学環教授、東京大学大学院薬学系研究科教授を務める。現在、東京大学大学院薬学系研究科育薬学講座客員教授を務めるほか、NPO法人医薬品ライフタイムマネジメントセンター・センター長。著書に「ポケット医薬品集 2017年版」(白文舎)、「ヒヤリハット事例に学ぶ服薬指導のリスクマネジメント」(日経BP社)等多数。

澤田康文 写真

高齢になると疾患数が増え、
とかく多剤併用になりがち

高齢者に関する薬剤をとりまく状況について、東京大学大学院薬学系研究科育薬学講座客員教授の澤田康文氏は、まず次の問題を指摘する。

「高齢者への薬剤投与で注意が必要なことの一つが、薬物の代謝や排泄です。肝臓や腎臓の機能が落ちている高齢者は、薬物の代謝や排泄がうまくいかず、どうしても体内に薬が溜まりやすい傾向があります。これによって副作用が起きやすくなったり、治療効果が強くなりすぎたりするため、薬剤の減量や服用間隔の延長などが必要な場合がある。この認識を持つことが必要です」

また「高齢者の特性でもう一つ理解しておかなければならないのが、生活習慣病などの慢性疾患や老年症候群の併存で、薬剤数が増えがちだということです」(図表1)。

ここで近年顕著なのが、ポリファーマシー(多剤併用)の問題だ。

「薬剤数が増えれば、薬物有害事象の頻度が増加し、6剤以上になると、約15%の患者さんに副作用が起きると報告されています」(図表2)。

澤田氏によれば、高齢者にとって寝たきりにもつながる“転倒”は、薬の副作用でも起きやすく、多剤併用はそのリスクを高めるという。

「高齢者が多く服用している睡眠薬や、抗不安薬剤、抗鬱薬など中枢神経系の薬は、もともと服用するとめまいなどを起こしやすく転びやすい。また、5剤以上の薬を飲んでいる人のうち約4割が、ふらつきなどが原因で転ぶというデータもあり、多剤併用は転倒リスクを高める、といえると思います」(図表2)。

このような分析も進むなか、ポリファーマシーの問題が指摘されるようになったわけだ。

澤田氏は、たとえ多剤併用でも、治療に必要な処方が系統だって行われ、患者の症状が安定し、管理上も問題なければ、それはポリファーマシーではない、と言う。

問題なのは必要以上の多剤併用。なぜそれが起こりやすいのか?

「高齢者の訴える症状に対して、医師が薬をその都度出すことで、結果的に多剤併用になってしまうケースや、いま服用中の薬との飲み合わせはどうか、用量は適正なのか、など処方箋の見直しをしないケースなどが、意外に多いからだと思います」

薬剤師との連携でリスクを
回避し、医師の負担軽減も

それでは、ポリファーマシーが引き起こす具体的な問題事象にはどんなことがあるか。

「まず、薬物相互作用が相加的・相乗的に起こりやすく、副作用が重積すること。また飲み過ぎや飲み忘れの問題も起こりやすくなること。多剤のために、医師の処方の間違いや、薬剤師の調剤の誤りが起きやすい、というリスクもあります」

澤田氏によれば、こうした人為的なミスは、想像以上に医療現場で起きているという。

「もちろんポリファーマシーを回避するため、高齢者の安全な薬物療法GL、Beers Criteriaなど各種ガイドラインが発表されており、医師自身も、よく使う薬については慎重に投与していることとは思います」

そんななか、医師の知らないところで起きるポリファーマシーは、さらに問題だという。

「患者は自分の症状に不安があると他の診療科や他院でも診察を受け、同じような薬を処方されて服用し、結果として薬剤量が適量の2倍になる、というのも珍しくありません」

患者の申告がなければ知り得ないとはいえ、医師が現場でそうしたことを掴めない状況というのは、問題ではないかと、澤田氏は訴える。

では、これらのリスク回避のために有効な方法は何か。

「まずは、お薬手帳をきちんと活用するよう患者や家族に指導し、薬剤師の活用強化と連携を心掛けるのが有効だと思います。医師がすべての薬を把握するのは大変ですが、専門知識を持つ薬剤師ならば、薬についての情報を詳しく提供できます。また薬剤師が介入することで、処方箋をダブルチェックすることもできます。こうした薬剤師との連携は、結果的に医師の負担軽減にも繋がります(図表3)。
そのために、医師には薬剤師からの疑義照会や問い合わせへの理解、トレースレポートへの対応などをお願いしたいですね」

医師自身へは「予防薬のエビデンス、対症療法の有効性、薬物療法以外の手段、診療の優先順位などについて、より知識向上を図り、判断力を上げていってほしいと思います」と語る。副作用集積や薬物間相互作用に対する認識や薬学的知識の向上も、今まで以上に必要が増すという。

澤田氏は、このような状況のなかで知識向上や情報収集を図るには、育薬学講座や、澤田氏が代表となるNPOが運営する医師向けの医薬品情報提供サイト“アイメディス”への参加も有効だと呼び掛ける(図表4)。

「アイメディスには、現在約7000名の医師が参加し、インシデント事例や処方適正化で問題解決した事例を多く収集しているほか、医師向けの医薬品の適正使用や育薬情報コンテンツ等を掲載しています。医師同士の情報交換の場として使い、薬学的知識を深めることもできます」

これらもうまく活用しながら、ポリファーマシーへの理解を深めてほしいと説く。

図表1高齢者の内服薬数
高齢者の内服薬数 図
出典:「平成26年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査」(平成27年度調査)
主治医機能の評価の新設や紹介率・逆紹介率の低い大病院における処方料等の適正化による影響を含む外来医療の機能分化・連携の実施状況調査結果概要(速報)(中医協)
図表2多剤併用と薬物有害事象および転倒の発生リスク
多剤併用と薬物有害事象および転倒の発生リスク 図
1の出典)Kojima T.et al: Geriatr Gerontol lnt 2012:12:761-2.より引用 2の出典)Kojima T.et al: Geriatr Gerontol lnt 2012:12:425-30.より引用
図表3医療機関と薬局の連携の効果
医療機関と薬局の連携の効果 図
出典:「薬局の機能に係る実態調査」(平成27年厚生労働省医療課委託調査)
図表4アイメディス(i-mediss)/「医師のための薬の時間」サイト
アイメディス(i-mediss)/「医師のための薬の時間」サイト 図
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